基本医疗保险异地就医结算现状问题与对策

【摘 要】 随着我国经济的快速发展与社会需求的不断增加，越来越多的人由于诸多因素的考虑而选择突破地域限制前往异地就医诊疗，这一举动也对我国的基本医疗保险异地就医结算带来了巨大挑战。从目前来看，异地就医结算问题已成为我国医疗改革的重难点，各省地区都需结合自身发展实际去进行方法探索。基于此，文章便针对当前基本医疗保险异地就医结算的现状及其中存在的问题进行分析，并提出针对性的解决对策，以期助推我国整体基本医疗保险异地就医结算的进程。

【关键词】基本医疗保险；异地就医；结算；现状问题；对策

在我国基本医疗保险的建立之初，由于人员流动性较低，再加上异地就医结算具有较大难度，所以也就导致基本医疗保险长时间被限定在特定范围内。而随着近年来社会经济的发展，区域间的交流愈发频繁，人口流动性逐步增强，异地就医人次较以往有了大幅提升，也促使相关部门对现行的基本医疗保险结算模式进行重新审视，逐步推行构建更为完善的异地就医结算体系，为参保人员的异地就医结算提供方便，充分发挥医保的社会保障作用。

一、当前我国基本医疗保险异地就医结算现状

从整体来看，我国现行的基本医疗保险体系主要由城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险以及新农村合作医疗三部分组成。具体来讲，这三者在异地就医结算方面的现状主要有以下表现：一是城镇居民医疗保险的针对对象为未从业的城镇居民群体，该群体的异地就医主要发生在医疗服务较为发达的城市。按照政策要求，异地就医需要办理转诊手续，但即便如此最终的报销比例还是要比参保城市的报销标准要低；二是城镇职工医疗保险在异地就医结算方面主要实行的是先行垫付，后续参保地结算的方式，但由于需要参保人员往返数次才能完善所有保险需要的资料，所有结算的即时性难以保证；三是新农合是面向农村地区居民所开展的基本医疗保险体系，其报销比例要比前面两种医疗保险低，并且会受到报销药品种类等限制。而随着农村人口外地就业的增多，新农合的异地就医结算问题显得更为突出。近年来，城镇居民医疗保险和新农合在全国各省市已逐步合并为城乡居民基本医疗保险，由于医疗费用上涨快、居民牵扯面广、缴费基数低，制度合规后的问题多，造成异地就医结算面临着更严峻的形势。

二、基本医疗保险异地就医结算存在的问题

1.区域间与部门间的利益分割难以协调

一直以来，我国都存在区域间与部门间利益分割难以协调的问题，这也是目前阻滞异地就医结算的重要影响因素。由于我国现象的基本医疗保险统筹层次偏低，并且在政策、医疗待遇等方面各地均有差异，使得医疗保险的异地联动难以推行。从目前现状来看，我国沿海经济发达地区的基本医疗保险异地就医结算推行速度较快，这主要是因为经济水平高也就带来更高的医保待遇，所以在这部分地区的跨省异地就医结算过程中所需要报销的费用会相对较少。然而倘若依据本省份的标准而导致其他省份难以承受，则各省之间的医保异地就医结算工作则难以良性开展。同时，基于政府视角来看，跨省份的就医结算需要打通各省之间的信息共享平台，这不仅需要加大财政投入力度，还存在医疗资金外流风险，也就导致异地就医结算缺乏驱动力。此外，由于各省份的医疗保险基金均属于独立运行状态，并且各省市间的医保基金存在差距，所以人们会普遍涌向医疗技术较高的经济发达地区，也就造成在最终的跨省医疗保险异地就医结算过程中会对本省份的医保基金带来冲击。

2.资金垫付压力大，监管难度高

参保人员在异地就医结算过程当中，异地医疗机构或是异地医保机构需要对参保人员的医疗费用进行预先垫付，之后再统一与参保当地的医保机构进行结算。而各个地区为了能够保证本地医疗保险基金的平稳，便会对异地就医患者设置众多限制，也就导致参保人员异地就医存在诸多阻滞。目前，参保地社保机构在异地就医问题方面，与异地就医患者和异地医院之间缺乏有效沟通机制，也就造成异地就医的监管难度与取证难度高，难以实现医患的有效监督，无法保障异地就医人员的合法权益，并且极易出现患者持假票据进行报销的问题。而对于这种不道德行为，还需浪费大量人力财力去进行核查，也给正常工作开展带来不便。

3.信息系统建设工作较为欠缺

由于当前各地之间的卫生信息技术发展不均衡，也就造成不同地區的医疗保险信息化水平存在很大差异。同时，不同地区主体之间的信息系统标准不尽相同，各地区、各医疗保险机构之间以及医保机构与医疗机构之间，都存在信息系统难以有效对接的对题，在进行异地就医医保费用结算时，往往会出现数据上传速度过慢、数据库出错、服务器故障等问题，进而难以保证异地就医信息的实效性，制约了异地就医结算的推进工作开展。

三、解决当前基本医疗保险异地就医结算问题的相关对策

1.构建中央跨省异地就医结算平台

通过建立中央跨省异地就医结算平台，主要由国家级别的异地就医结算中心对省际间的资金结算与信息交换工作予以负责，如此一来便可避免出现省际间的资金交叉王阿丽问题，有效提升该项工作的运行效率。同时，各省份还需对中央提出的异地就医管理办法予以积极配合和支持，国家设立专门的跨部委异地就医协调机构，那么省内便需要积极跟上而设置相应机构，促使中央与省级之间的分工对接予以完善，保证自上而下的协调系统保持完整，在共同配合下解决跨省异地就医结算问题。此外，基于国家层面去构建异地就医协调小组与专家工作组，各省份要对针对性的改进意见予以吸收，做好相应的工作安排，一同促进异地就医结算问题的解决。

2.构建浮动异地医保转化制度

在异地就医结算工作方面有更多经验的先进省份，有必要针对其做好充分的调研工作，同时以此为依据去构建浮动异地医保转化制度。由于我国疆域辽阔，不同省份所处地理位置不同，也即导致经济发展水平存在很大差距，倘若按照统一的比例去进行结算，那么拥有先进医疗技术的省份不仅资金多，而且转入诊疗的患者多，其医疗费用支出则相对更多；而对于医疗技术相对落后的省份而言，则刚好相反。因此，对于各省份经济发展水平之间存在差异不得忽略，否则会对异地就医结算问题难以起到实质性改进，唯有完善构建浮动异地就医转化制度，建立异地转诊制度，才能够全面推动跨省异地就医即时结算。

3.各省份各部门做好联动机制

各级政府医保管理部门应加强宣传工作，通过电视、报纸、网络等多种媒介形式向广大参保人员进行医学知识的普及教育，从思想上去引导群众合理就医，提高参保人员对异地就医报销政策的知晓程度，进而及时有效地办理相关手续。同时，人设部门还需进一步完善医疗保险政策，基于法律视角去为患者的异地就医打好基础。此外，财政部门还应出台针对性的结算政策，切实做好财务票据的监督管理工作，而各省份的医疗机构则需严格执行各项政策规定，为本省基本医疗保险异地就医结算工作积极努力。

4.进一步完善信息化管理系统

在构建完善的医疗保险基金管理系统的前提下，加大财政资金支持力度，以先进的网络技术手段助推跨省异地就医即时结算项目。逐步完善基本医疗保险异地就医身份核查制度，利用网络技术平台去实现数据信息的实时传输，为参保人员就医情况核实提供便利。基于此，笔者认为，各省份定点医疗机构信息系统可与省级信息平台直接联结，而不需要通过当地医保信息系统联结，以中间环节的缩减去提升信息的时效性与准确性。省级主管部门还应构建统一联网的管理系统，为异地就医医保联网结算提供信息平台。省内各个定点医疗机构与医保经办机构信息系统相互联通，两者间便可直接共享信息，明确报销比例与具体补偿金额，最后有医院按照测算结果去垫付补偿金额，而参保人员则只需要支付个人负担的费用部分即可。

四、结束语

综上所述，我国基本医疗保险的异地就医结算已成为当前的发展趋势，这既是一项长期且艰苦的工作，也是一项惠及民众的国家工程。为了尽快推进异地就医即时结算服务，则需要各部门的共同努力，对当前异地就医结算现状中存在的主要问題，提出有效对策予以解决，全面满足国家范围内参保人员的异地就医结算需求，为民众带来更多便利。

参考文献：

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作者简介：

王金栋（1985—），男，汉族，山东无棣人，硕士，中级经济师，研究方向：基本医疗保险管理。