公共管理政策执行视角下我国城镇居民医疗保险的改革发展

《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》打破了我国长期存在的城乡二元差别化的医疗保险体制，对我国医疗保险甚至对其他社会保险的改革具有划时代的意义。下文从公共管理“路径—激励”政策执行分析框架的角度出发，探讨医疗政策改革演进，为地方贯彻医疗保险机构执行该保险政策提供参考意见，也为提升政策执行力指明方向。

城镇居民医疗保险 “路径—激励”分析框架 政策执行

“路径——激励”政策执行的分析框架

所谓政策执行，即把制定好的目标方案投入应用到实践，最终转化为政策活动使方案产生作用。“路径—激励”分析框架利用政策路径和激励机制变量，通过对两者进行设置和调整对不同的公共政策进行评价和分析的手段。对“问题流”认识充分，解决问题的措施办法明确，会制定出确定、明晰的政策解决措施，贯彻实施该政策路径；当政策执行存在风险或解决对策模糊，急需一项政策作为对公众的回应时，政策路径相对不清晰，会给予下级行政层级较为自主的行动执行权利。激励机制是上层对下层在执行政策过程中给予的不同程度的激励和惩罚以引导政策向预期方向发展。由此，可以分为试验性执行、象征性执行、行政性执行和变通性执行四种执行模式。

城镇居民医疗保险制度的“路径——政策”分析

（1）象征性执行阶段

我国1951年颁布了《劳动保险条例》，是新中国建立以来第一次有关于医疗保险的的制度建设尝试。根据条例规定，劳保医疗的享受对象主要为国有、集体企业职工及其供养的直系亲属，给付主要包括疾病、伤残、生育、养老和死亡等项目。医疗经费统一从单位职工工资总额中支出，职工个人不用自费负担。所有的诊疗费用由企业来负担；职工家属也有一定的就诊优惠。

由以上的政策路径和激励机制来看，企业全额负担职工的医疗保险费用，因此覆盖范围也仅是国有及集体企业的职工，覆盖面狭窄。但是由于诊疗的费用不用个人来偿付，使得生病职工的费用节约意识淡薄，不同程度的将医疗和卫生设备和资源浪费，医疗费用增加严重。劳动保险金的保管不是由专门的机构，而是中国人民银行，不能很好的利用基金，造成医疗保险的资金利用率不足和滥用。这个阶段的监督机制缺乏，体制内形成的事上级工会监督下级，没有社会监督和专门检查机关的监督。统筹层次是居于各省、市的工会委员会。总体来讲，这个阶段的医疗保险显得过于粗糙，统筹层次宽泛，没有专门的医疗保险运行执行机构。

（2）试验性执行阶段

《决定》是我国医疗保险制度按照“统账结合”的方法，对支付方式、费用分担进行的改革探索。在全国首先进行医改的地点是深圳，该试点的试验探索开启了我国城镇职工医疗保险彻底变革的大门。《深圳市社会保险暂行规定》规定，由设立的医疗保险管理局保管和征收的专项基金，不仅要维持基金的安全性，同时还要起到投资有效性作用，减少看病所需的医疗费用成本，增强基金的社会收益性。医疗费用实行“定额内节余有奖，超定额少量自付，总额适当控制”支付办法。1994年在江苏镇江和江西九江也开展了医疗保险的创新尝试，为了获取更多的有效经验医改工作试水工作开始起步。1996年医改不在局限于个别地区，而是通过制定不同的政策积极鼓励和選取更具代表性和可操作性的地点进行全国性的试点。

该阶段最具特征的执行方式就是试验性执行模式。《决定》并未提供具体政策路径并且明晰性较低，只是提出了总体目标和原则性要求。但是在该阶段，上级政府对下级执行政策的奖励和激励机制很丰富，因此受到激励的地方政府会积极地响应号召，采取试验和探索。在全国广设试点，地方政府具有较大的自由裁量权，根据政策提出的目标和原则，自己去探索和检验有效的政策路径。在此时，我国政府是提供优惠政策和财政支持的，并且面对执行较好的省市，会提供经济和政治方面的鼓励，在全国会被称为医疗保险的模范试点。由于政策执行可获得额外收益，作为理性的行动者，地方政府及当事官员自然就会产生内在激励，具有很强率先采取探寻行动的意愿。

（3）变通性执行阶段

2011年7月1日，我国第一部社会保险制度的综合性法律《中华人民共和国社会保险法》出台实施，填补了我国社会保障领域立法的空白。它明确规定了职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员均需按规定缴纳基本医疗保险；2016年颁布的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》整合了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，由此二元医疗保险阶段结束，城乡居民共同拥有基本医疗保险的平等权益，保障对象从制度层面实现了全覆盖的效果。

该项政策和前两个阶段的政策相比，无论是从制度设计还是可行性都比之前有了很大的提升。从政策路径的角度看，它明确全民的保障范围，个人和单位的缴费比例以及医疗保险基金的管理单位，监督机构，制定了国家基本医疗保险药品目录等，政策路径清晰。社会保险法的出台使得医疗保险的改革贯彻做到有法可依，增强了执行强制性。在此时期政策路径的制定越来越细致，在2016年的《意见》中提出要明确工作进度和责任分工，把改革的责任落实到各个省、市，并且要求在今年年底前出台具体实施方案，完善医保相关部门，明确时间和进度。相较之前试验性执行模式，正面激励减少，财政的优惠政策不像之前力度大，由于行政层级受到之前的正面激励，而现在减少或者说变为强制执行，因此地方行政单位的积极性下降，采取变通性执行策略。由于此次医疗保险的统计工作和落实任务的困难庞大，执行难度大，除了增强监督力度，还要加大各种正向激励的投入。

作者简介：郭敬（1993年-），女，汉，山西阳曲，研究生在读，山西财经大学，研究方向：社会保障。

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