大额补充医疗保险业务特点及风险管控浅析

摘要：近年来，越来越多的商业保险公司开始与当地政府、医保中心合作，经营大额补充医疗保险业务，但从经营现状来看不太理想，很多商业保险公司经营的大额补充医疗保险业务均面临着亏损的风险，本文结合公司近年来开展大额补充医疗保险项目积累的经验和吸取的教训，重点对大额补充医疗保险业务的特点、影响大额补充医疗保险赔付率的因素进行深入分析，并提出针对性的风险管控建议。

关键词：大额补充医疗保险；特点；风险管控

中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）05-0190-01

一、大额补充医疗保险的概念

一般所称的大额补充医疗保险（或称大病补充医疗保险），主要指政府或企业为其职工或居民集体向保险公司投保，保险公司对参保人员住院所发生的医疗费用，扣除基本医疗统筹支付限额、不合理费用（主要为自费药品及诊疗项目，乙类药品及项目个人按比例支付金额）以及起付线后，按一定比例进行支付。

二、影响大额补充医疗保险赔付率的因素

（一）医疗费用对大额补充医疗保险赔付率的影响。

一个地区年度总体医疗费用金额受多种因素影响，如当地经济水平、医院等级、就医习惯、交通条件、环境因素、医院医疗费用年增长幅度等等。一般情况下，经济水平高的县区年度整体医疗费用高于经济水平低的县区；医院等级越高，所花医疗费用越高；交通条件是否便利对于一个县区医疗费用也有影响，一般交通不便的县区，年度总体医疗费用相对低于交通便利的地区；此外环境状况对于当地居民疾病发生情况的影响是较明显的。

一个地区每年医疗费用基本上是保持逐年上涨的，很显然，医疗费用的增长提高了基本医疗保险和大病补充医疗保险的支出，这是对大额补充医疗保险经营的不利影响因素。

（二）基本医疗支付限额对大额补充医疗保险赔付率的影响。

目前大部分地市基本医疗支付限额基本在5万-6万之间，很显然，基本医疗支付限额越多，进入大额补充医疗保险的合理医疗费用越少，大额补充医疗保险支付金额越少，相应的大额补充医疗保险赔付率越低。随着医疗费用的逐年上升，各地政府也不斷提高基本医疗保险支付限额，以保障参保职工及居民医疗费报销水平，基本医疗支付限额的提高，在一定程度上抵消了医疗费用上升因素对大额补充医疗保险赔付率的影响。

（三）医保政策调整对大额补充医疗保险赔付率的影响。

各地医保政策主要在门诊慢性病报销政策、基本医疗起付线、乙类药品及特殊诊疗项目个人自付比例、医疗材料的支付限价等方面。医保政策不同，对大额补充医疗保险的赔付率也有不同程度的影响。医保政策的不同对补充医疗保险赔付率的影响是一方面，医保中心对政策的执行情况也是一方面。不同的县区医保中心，有的管理较严格，医疗费用审核较认真，相应的大额补充医疗保险支付压力相对较小；有的县区医保中心管理较松散甚至较为混乱，一些不合理医疗费用直接在基本医保范围内进行报销，一些应剔除的费用及诊疗项目直接转入大额补充医疗保险报销，加大了保险公司的管控压力。

三、大额补充医疗保险业务风险管控建议

（一）获得当地政府和监管机构的认可。

大额补充医疗保险作为现有的基本医疗保障的补充，由于其设计到基层大多数的民众，管理不当容易引发更大的社会问题，也对当地政府的执政形象造成打击。所以，保险公司积极参与社会保障，必须与当地政府部门达成合作与共识，得到政府部门的认可和支持，才能更大程度发挥商业保险公司的快捷服务、严谨管理的优势。

（二）同当地主要医疗机构建立长效的沟通机制。

医疗机构是病人的直接参与机构，如果医疗机构不予配合，保险公司没有办法单独对客户进行诊疗。所以，最好的方式就是与医院达成一致，共同分享利益，共同承担风险。甚至双方在参保客户的诊疗方面，达成更加深入的协调沟通机制。

（三）完善社保、医疗机构、商业健康险公司内部系统对接。

目前商业险公司在社保和医疗机构内部系统对接上还存在瓶颈问题，商业健康险公司只能依靠患者提供的用药清单、诊断证明等手续来完成理赔。由于信息的不对称会造成道德风险的形成，以及服务效率的降低。所以完善社保、医疗机构、商业健康险公司的内部信息共享机制也是急需解决的问题。

（四）从公司业务操作层面建立健全过程管控机制。

1.业务拓展阶段。

业务拓展阶段收集相关数据材料：

（1）医保政策。

（2）数据材料。当地社会基本医疗保险的基础数据如住院发生率、人均医疗费用、自费费用占比、医疗费用年增长率、历史赔付情况等；当地医保近三年的大额补充医疗保险数据如进大额人员的案件数、医疗费用金额、就医医院、大额补充医疗保险报销金额。

（3）承保理赔流程及操作模式。

（4）保险方案。预计参保人数、年龄结构，每人保费、保费规模、保费缴费方式、该项目竞争态势与预期展业成本。

2.承保阶段。

定期与医保中心进行沟通，做好转外就医案件调查工作，从紧审核。对于大案及疑难案件，应同时审核基本医疗保险报销部分费用情况。具体赔案需要重点审核病历、诊断证明书、发票是否真实无误；进大额人员姓名、身份证号是否与承保时医保提供一致；基本医疗统筹基金是否足额支付到最高限额；参保职工转外就医，医保中心批准就医医院与实际就医医院是否一致；基本医疗个人自付比例、门诊慢性病报销是否按医保政策执行；医用材料是否超标支付；病人发票金额、医疗费用清单金额是否与医保中心分割单一致；是否发生与诊断证明所列病种无关的医疗费用；是否存在自费费用医保按乙类标准报销；是否存在乙类药品及诊疗项目未按标准剔除。同时做好大额补充医疗保险理赔台账的登记，为今后的业务分析提供数据支持。

3.保单期间结束后及续保阶段。

大额补充医疗保险赔案具有一定滞后性，一般保单保险期间结束后还有两到三个月的结案周期，而且各地案件受理高峰时期均发生在此时段，此时需要分析当前经营数据，测算终极赔付情况。根据历史经营情况评估结果，调整方案或费率；了解当地医保政策是否出现变化，分析医疗政策变动对业务的影响，测算下年度赔付率。

在保险公司实际开展大额补充医疗保险业务过程中，只有做到沟通与管理并重，发现问题及早解决，切实处理好每一笔赔案，才能保证补充医疗项目承保有效益。

参考文献：

[1]罗冲.新医改下商业健康保险该如何发展 [J]《商场现代化》2010

[2]朱捷.商业健康保险研究[D].南开大学 2004

[3]基于社会保障功能的商业健康险研究——以中国大地保险河南分公司为例 广西大学， 2013