医疗保险先行支付制度及风险性分析

【摘 要】 医疗保险先行支付制度是《社会保险法》的亮点，对其法律性质及法理基础的分析，可以明确该制度的产生是社会法发展的必然趋势。但就我国目前社会情况而言，实施医疗保险先行支付制度存在着制度设计风险、不当得利风险及基金安全风险等问题，前途令人担忧。

【关键词】 医疗保险；先行支付制度；法律性质；法理基础；风险分析

二十世纪九十年代以来，我国社会法的立法进程明显加快，随着经济不断发展，我国社会法的相关制度和价值理念不断完善。社会保险法的立法目的在于保障公民参与及享有社会保险的权利、保护社会保险关系，使公民共享发展成果，促进社会稳定和谐。

一、医疗保险先行支付制度的法律性质

医疗保险先行支付制度，是指社会保险基金为了保护公民应得权益，在第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的前提下，先行代为垫付医疗费用的相关制度。医疗费用不足部分，由医疗保险基金按照国家规定支付。

学界关于医疗保险先行支付制度的性质分析存在垫付性先行支付[1]和保险性先行支付[2]的不同观点。医疗保险先行支付制度类似于代位求偿制度。在民法上的先行支付和代位求偿是基于保证理论，保险法上的代位求偿是基于保险理论。社会保险法上的先行支付制度是否属于其中一种，与二者有何区别，值得思考。

1、民法上保证理论

所谓保证，是指主债当事人以外的第三人（保证人）与主债权人约定，当主债权人不履行债务时，保证人按照约定履行债务或者承担责任的合同担保方式。此种担保方式具有补充性或连带性，但是保证合同本身具有独立性，保证人与债权人的保证协议依然以合意为基础，保证的范围、方式等仍需保证人和债权人的约定。

保证理论与先行支付在外观上有所类似，但实质仍有较大区别。保证中的法律关系被认定为普通债权债务关系，民法损益相抵、自治平等的私法精神决定了保证责任的支付和追偿都源自于意思自治的保证协议。而医疗保险基金先行支付的法律关系是社会保险给付关系，基于法律明文规定，更多的体现的是社会救济性质，没有协议或者利益作为救济基础，社会保险经办机构与第三人之间更不存在保证责任。可知，在民法中不能寻找到理论归属。

2、保险法中的代位理论

商业保险理论主要是指基于保险关系，保险人有先行赔付的义务，其意义在于保障赔付的及时性。保险人赔付被保险人后保险人取得代位求偿权。《保险法》明确规定，代位求偿权只适用于财产范围，不涉及人身保险。代位权理论发端于《保险法》中一项传统原则——损失填补原则，该原则价值功能在于使保险人通过补偿机制将被保险的财产损失恢复到受损害之前的价值状态。

《保险法》上的代位理论不同于医疗保险的先行支付制度，主要有以下区别：首先，保险代位求偿权的对象是范围确定的财产，医疗保险的先行支付制度保护的客体属于人身范畴；其次，二者立法精神存在差异，《保险法》立法遵守被保险人的损失填补原则，医疗保险的先行支付更侧重于社会救济，目的不在于恢复标的物的最初状态。

综合上述分析，笔者认为，医疗保险的先行支付既不同于民法之保证，又不同于保险法之代位，宜认定为垫付性支付，相关机构的追偿是与垫付匹配的追索措施。先行支付不以利益为基础，是具有社会保障性质的垫付性支付，责任主体之间的关系是债权债务关系，追偿是保障因先行支付带来的债权债务实现的权利，追偿的权限在先行支付的费用和履行先行支付所产生的费用之内，参保人获得先行支付后仍可向第三人追偿医疗费用，此代位权不是绝对的权利转移。这种支付规则实现的功能更侧重救济，更多体现的是国家干预的性质，体现社会共济的目的。

二、设立医疗保险先行支付制度的法理基础——以侵权法和社会法的关系为视角

《侵权责任法》作为私法的一部分，其制度功能的考量必须置于宏观的法律体系之中。我国多数学者采多功能说。张新宝教授认为侵权责任法更强调其补偿性，弱化其惩罚性。[3]在传统的侵权法中，侵权法的主要功能只是限于实现对财产和人身的必要保护，只需要行为人“自担其责”。随着产业化、城市化程度的提高，使得现代文明迅速进入“风险社会”，个人亲自承担责任和风险的能力相应被削弱。《侵权责任法》致力于解决各种社会问题，但是在解决过程中，也在不断输出一些侵权法自身难以消化的社会问题。传统的侵权责任法积极致力于风险社会中实现受害人权利保障，但是在现实解决问题时却“徒法不足以自行”。随之社会关系的复杂，侵权法一方面着眼于受害者权益的保护，一方面注重社会利益的平衡，增强对受害人救济的同时，亦对个人自由加以必要干预，以此实现社会关系的平衡。[4]损害补偿制度应随社会经济发展创设更合理的解决机制，使侵权责任法和其他法律联动，有效解决损害赔偿问题，更公平、合理解决受害人损害赔偿纠纷。

从风险社会的理论中，侵权责任法意义下的诉讼模式难以保障赔付的及时性，甚至会带来新的社会问题。侵权责任制度的制度设计使其不能很好实现缓解受害人不幸这一目标，往往出现损害与赔偿或高或低、两不相符的情况。因而侵权责任法用解决社会问题的视角对待本为私法问题的个人纠纷，以此克服自身的局限性。此时则需要侵权责任法和社会法联动发展，提升救济受害人的能力和效果。健全的社会保险制度足以保证救济无门的受害人基本的生活需求。不难预见，侵权法的重要性正在消减。我国社会保险和侵权相关法律联动解决社会问题是社会现实的需求，是保障基本人权的题中之义。

三、医疗保险先行支付制度实施的风险

对于该制度的实施，广大学者和实务工作者均表示担忧。这一制度属于比较大的创新，国外没有成型的体系可供借鉴，国内也没有相应的全方位的立法实践，可供借鉴的司法实践较少。该制度的理论研究较少，该制度缺少强大的理论基础作为支撑。先行支付制度先天设计不足、后天落地困难，实施存在较大风险。

1、制度设计风险

先行支付的制度设计，致使社保经办机构没有绝对的代位求偿权，先行支付后，参保人仍可向第三人追偿。经办机构替第三人先行履行支付赔偿义务后，被侵权人的债权人的法律地位并不消失，其仍可以向第三人请求赔偿医疗费用。尽管法律已表明参保人应当主动退还医疗保险基金，但这完全依赖于个人的自觉，缺乏制度上的约束和保障，使基金安全得不到保障，产生基金缺口。另外，先行支付制度实施细则不完善，非参保人员可否先行支付并未明确，未规定先行支付的最高限额问题等。实施细则相对简单，使得医疗保险先行支付制度更难落地实施。

2、不当得利风险

先行支付制度具有社会保障性质，国家出于对公民生命健康权的保护，对先行支付制度的申请条件采取了适度放宽的策略，但实施过程中参保人及第三人、经办人员、医疗机构等主体都将面临道德风险的考验。

首先，从参保人及第三人角度分析，该制度只需满足“第三人不支付或无法确定第三人”即可先行支付，极易滋生第三人逃避支付的心理，甚至与参保人串通，故意制造侵权事件。第三人不支付医疗费，相关单位追偿成本巨大，第三人被追偿的概率很小，促使参保人与第三人串通诈骗社会医疗保险基金。其次，从社保经办机构分析，现行立法未规定相关工作人员的法律责任，社保经办人员可能出现适用法律不当、滥用职权等行为，甚至骗取社会保险基金。在先行支付制度下，极易出现道德滑坡。再次，从医疗机构角度分析，先行支付的对象是医疗机构，可能滋生被侵权人与医疗机构为获取较大额先行支付基金而进行过度医疗，从中获取较大额利益。

道德风险对于一项制度或规则而言是必然发生的，随着时间变长、实践经验增加，越来越多的人会发现制度实践的漏洞，对于先行支付制度亦是如此。事实上，先行支付过程中的每个环节都可能发生道德风险，如果缺乏有效的方式对这种人为动机进行牵制则基金的压力将会不堪重负。

3、基金安全风险

目前基金盈余状态下由医疗保险基金垫付第三人应承担医疗费用不会造成基金安全问题。但是从长远看，先行支付的费用不纳入基金范畴，基金垫付可能会威胁到基金安全，亦违背公平性原则。通过对相关法律的解读，可知社会保险基金先行支付追偿权的行使将滋生很多弊端。“执行难”一直是我国司法制度的一大难题，垫付社保基金的追偿无法独善其身，另先行支付制度还有着先天缺陷，社保经办机构在垫付基金追偿方面主客观方面都受到制约。

（1）社保经办机构追偿能力不足。社保经办机构需要由单一职能转变为对先行支付实施的条件审查及事后追偿等多项职能并存以应对先行支付制度的确立，但人力、物力、工作人员的相关知识水平却未因此做出相应调整，无疑会增加社保经办机构的工作负担。先行支付若追偿不能则可能面临基金赤字的风险，难以做到收支平衡，社保经办部门也会失去先行支付的动力。社会保险经办机构本身并不具有威慑性的追偿权力，它在追偿手段上的局限性和软弱性，不可避免的导致资金的低返回率。对于参保人与第三人欺诈骗保的情况，社会保险经办机构享有的处罚方式是责令退回保险金和罚款。这种仅在事后补救性的罚款很难起到真正的威慑作用。

（2）社保经办机构追偿动力缺失。医疗保险先行支付制度的追偿机制主要是针对第三人，追偿机制设计不完善加大追偿难度，容易增加第三人逃避责任的概率，且对于社保机构新增追偿职责并无激励与责任措施，社保机构往往追偿动力不足。在这一利益格局下，司法机关的追偿动力不足，可能发生怠于追偿的情形。

根据以上分析，就我国目前国家发展情况而言，基本医疗保险基金承担了先行支付的重任之后，将会出现一个两难的局面：要么社保基金安全面临危机，要么先行支付制度形同虚设。先行支付的部分若不与其他基金分离，势必会影响整体基金的安全。

四、结语

综上所述，虽然医疗保险的先行支付制度是侵权责任法与社会法联动的必然趋势，是福利型国家价值功能的具体体现。但是就我国目前的国情而言，我国法制建设尚在不断完善的阶段，易滋生道德滑坡、基金危险等诸多问题。该制度的设想非常完美、诱人，但是前途令人担忧。

【参考文献】

[1] 李海明.工伤救济先行给付与代位求偿制度探微—兼评《社会保险法》工伤保险基金先行支付制度的得与失[J].现代法学，2011.2.48.

[2] 杨华，张琦.社会保险先行支付的法律性质定位—一个类型化的初步思考[J].法学研究，2014.5.44.

[3] 张新宝.侵权责任法立法：功能定位、利益平衡与制度构建[J].中国人民大学学报，2009.3.22.

[4] 王卫国.过错责任原则：第三次勃兴[M].中国法制出版社，2000.43.