湖南省医疗保险总额预付制度改革的实践与对策思考

摘要：医疗保险金收支平衡是我国基本医疗保险制度可持续运行的重要保证。但是，目前全国各地普遍出现了医疗保险基金入不敷出的问题。采取有效措施确保医疗保险基金科学、有效、安全支付，已成为基本医疗保险制度可持续的重要环节。对医疗保险基金进行预付制度改革实行总额控制，能有效遏制医保基金过快增长势头，确保医保基金收支平衡。湖南在多地开展了基本医疗保险基金总额预付制度改革试点工作，经过探索，试点地区取得了积极成效，保障了参保人权益，提高了基本医疗保险制度运行质量。

关键词：医疗保险基金；总额预付；制度创新

中图分类号：C93

文献标识码：A

文章编号：1009-3605（2015）06-0033-05

我国覆盖全民基本医疗保险制度目标的实现，使全民的基本医疗问题基本解决，医疗保障水平稳步提高。其后完善基本医疗保险制度直接结算、异地就医、即时结算等措施的陆续推出，在方便民众就医的同时，民众的医疗需求也迅速释放，住院率连年攀升，医疗费用快速上涨，医保基金收支平衡压力日趋加大，医疗保险基金入不敷出的矛盾日益凸显，基本医疗保险基金收支平衡和制度可持续发展面临挑战。为此十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中要求要改革基本医疗保险支付方式；2014年我国新医改方案也明确要求必须进行改革医疗保险支付制度。为确保医疗保险费用的合理支出、确保医保基金收支平衡和可持续发展，湖南省相继在株洲、岳阳、邵阳等地开展了以总额控制为基础的基本医疗保险付费方式改革试点。本文在对三市医疗保险总额预付试点工作主要做法分析的基础上，总结了其成效，探析了需要进一步解决的问题并提出了对策建议，以期对缓解我国基本医疗保险基金收支不平衡问题提供参考。

一、基本医疗保险付费制度改革试点的主要做法

为探求抑制医疗费用的迅速上涨，各试点地区为实现医疗保险基金收支平衡，在支付费用控制的方式、路径方面进行了有益的尝试。

一是在总额确定上多层次全面控制预算总额盘子。科学核定预算总额合理划分定额是确保医保基金“量入为出”的基础。试点地区探索所采取方式具有的共同点是：对年度统筹地区当年医疗保险统筹基金收入总量进行预算后，先在预算收入总量中扣除特殊门诊费用支出、异地就医费用；再扣除一定额度的风险调节金（额度在3-5%之间）；将剩余部分作为全年可支付的“预算医疗费用总额”。在此基础上经过细化预算项目分类和基金切块分割，合理确定各定点医院年度预算总额控制指标。

二是在实现路径上合理分配定点医院总控费用指标。株洲和邵阳的做法是总额控费。在定额分配时根据医院级别、医院类别、前三年的实际费用、前三年的实际费用增长速度、医院实际开放床位等方面因素，综合各项考核指标考核和医院发展等情况，计算出分配到各医院的费用额度，再将预算医疗总费用定额分配到定点医院，按月预付，年终考核时实行足额预算、超标不补，确保基金收支平衡。

岳阳市的做法是复合付费。即针对不同医院收治病人特点及费用水平，在总额控制的前提下，将定点医院分成四大类，分别采用不同的付费方式。①年度医保统筹基金支出在100万元以上的大型综合医院，占定点医院基金支出总额的90%以上。对这类定点医院采取“总额包干，节余有奖，超标分担”付费方式。总额包干指标按月对年度控制额进行均摊拨付，当月实际结算医保支付费用低于当月包干指标的给予奖励，节余在5%以内时，按节余实际额的50%奖励给医院；节余在5%-10%的，按节余实际额的30%奖励给医院；节余超过包干指标10%以上部分不予奖励。当月实际结算医保支付费用高于当月包干指标的给予惩罚，超支部分实行暂缓拨付。②年度医保基金支付在100万元以下的小综合医院，占医保基金定点医院基金支出总额的4%左右。对这类医院采用总额控制下的“平均付费与按比例按实付费相结合”付费方式。要求其对收治的一般性疾病病人按定额标准付费，超支不补。③专科医院占医保基金定点医院基金支出总额的3%-4%。对这类医院采取“单病种付费”结算方式，细化单病种的范围、费用限额标准、报销比例等。④社区卫生服务中心占医保基金定点医院基金支出总额的2%-3%。对其则根据卫生部门对社区卫生服务中心主要承担三项工作，即慢性病管理、应急事件的处理、预防保健的定位，采取“按人次平均付费”的付费方式，并实行住院报备管理。

三是在保障手段上严格按服务协议规定结算费用。邵阳市的做法是严格按医疗服务协议按月同医院结算费用，以协议中的总控指标作为支付的最高限度，若医保应支付费用超过每月总费用控制指标，则超过部分医保当月暂不支付，待本医保年度末平衡后，根据年度总费用控制指标确定是否拒付。未超年度指标的，年末补付；超过年度指标的，年末一律按协议拒付。

株洲市为防止定点医院出现虚增医疗费用、推诿参保病人、减少服务量、转嫁个人负担等损害参保者利益现象的出现，制定了平均个人自付比例、转院率、满意率、平均住院天数、次均住院费用、甲类药品占药品总费用比例和返院率七项考核指标，并对每家医院的每项指标设定控制标准，按月、按季或按年分别进行考核，考核指标超过控制标准的，从医院定额医疗费用中扣减。

四是在配套改革上完善相关支付及病种配套措施。邵阳市对18种病情较单一的常见病按照“费用包干、定额结算、超支不补”的原则实行单病种管理，作为医保付费总额控制的补充。株洲市的做法是，建立医保联络监督员制度，强化现场监督、实施全程监管；坚持考核分析，建立预警机制；每年集中举行2-3次定点医疗机构工作人员医保业务知识培训、考试或政策知识竞赛，奖优罚劣，促使医务人员的政策水平和规范运作意识的提高。岳阳市则采取复合付费模式，针对不同医院收治病人特点及费用水平，在总额控制的前提下，对分成四大类的定点医院，分别采用“总额包干，节余有奖，超标分担”、“平均付费与按比例按实付费相结合”、“单病种付费”、“按人次平均付费”的不同付费方式。

二、基本医疗保险付费制度改革试点的主要成效

湖南医疗保险付费制度改革试点工作取得了积极的成效，医疗费用上涨速度得到了一定程度的抑制，医疗保险基金安全问题有所缓解。

1.医院管控费用意识增强，减少了不合理费用支出

对基金支出实行总额控制后，使得试点地区医疗机构明白，医保基金这块蛋糕的总量是有限的，促使其转变经营模式，增强成本控制和费用节约意识，普遍出台了医保病人医疗费用管理办法，控制平均住院床日、降低药占比、减少不必要检查等，初步出现从通过增加总量来增加效益向控制成本增长效益的转变。如邵阳市本级参保职工住院率从2011年的34%下降到当前28%；邵阳市中心医院为适应医保付费总额控制，对医院实行绩效管理，在确保医疗质量的基础上，通过管控入院标准、降低药占比、严控辅助用药、控制住院床日，每个科室探索5个病种的临床路径并进行费用管控等措施，职工医保均次住院费用年均下降7%。株洲市在参保人数逐年有所增加的情况下，住院率明显下降，从2010年的20.46%下降至当前的17.6%左右，2012年出院患者住院均次费用7433元，较2011年下降200元；岳阳市全市的次均住院费用和住院天数的调控成效明显，次均费用逐年平稳中有所上升，当年增幅明显放慢，年平均增幅约为4.8%；平均住院天数逐年下降，由2009年的16.1天降至2012年的15天。

2.参保人员待遇合理保障，个人费用负担有所减轻

三市在推进医保付费制度改革的过程中，都比较注意重视参保患者权益的保护，在保障参保人员得到合理医疗服务的同时，努力减轻参保人员的个人负担。三市医保经办机构均将控制参保患者个人自付比例纳入医疗服务协议范围，同时对部分常见病采取单病种管理，严格限制参保人员个人负担比例。株洲市配套出台家庭病床管理办法，从制度设计上对社区卫生服务中心予以倾斜，即可减轻参保人员个人负担，也促使住院率的下降。三市均次住院费用的下降，相应地也减轻了参保人员的个人负担。

3.有效控制了费用支出增速，基本实现基金收支平衡

三市实施医疗保险付费总额控制后，医保统筹基金运行总体比较平稳，医疗费用支出增速明显下降，通过2-3年的努力基本可以实现统筹地区基本医疗保险基金的当期收支平衡。邵阳市2012年实施医保付费总额控制后，当年减亏1.267亿元，2013年可以将基金整体亏损控制在8000万元以内，2014年基本可以实现市本级医保统筹基金收支平衡的目标。株洲市2012年总控医院出院人次较2011年增加1379人，但出院人均费用减少了147元，住院统筹基金支出发生较2011年下降692.17万元，下降1.610/0。岳阳市2012年总控后医保统筹基金支出2.05亿元，较上年仅增加5%，增长速度明显放缓，明显低于本市同期GDP的平均增速。

4.预算管理监督措施并举，奖惩分担机制初见成效

三市医保部门在着力推进医保付费总额控制制度改革过程中，注意将基金预算管理与费用结算管理结合起来，将总额控制管理与服务协议管理结合起来，将实施付费总额控制与强化医疗服务监管结合起来，不断加强对定点医疗机构的医疗费用审核和监督管理，专项检查与日常监督相结合，处罚违规行为、拒付违规费用、奖励守规医院，起到了引导医院规范医疗服务行为、医保事业走向良性循环的效果。邵阳市2012年以来拒付违规费用1000多万元。株洲市建立医保联络员制度，坚持不定期到医院病房查房，严格查处违规医疗费用，拒付的同时，还要扩大2-5倍从定额费用中扣减，并核减来年的定额医疗费用基数。岳阳市2011年-2012年对多家定点医院开展了“阳光医疗”审核行动，2011年拒付定点医院费用319万元，2012年拒付定点医院费用1102.6万元；同时通过对医院诊疗行为规范性、医疗行为合理性的考核，对医院超预算费用进行合理分担。

三、基本医疗保险付费制度改革试点存在的主要问题

基本医疗保险付费制度改革是对基本医疗保险制度健康发展态势的积极维护、对参保人权益的积极维护，也是对医疗机构建立良性运行机制的促进。但是，试点中存在的一些问题对基本医疗保险付费制度改革取得积极成效有一定阻碍。

1.现行医药卫生体制机制与医保付费制度改革的矛盾

从基本医疗保险制度管理体制方面看，基本医疗保险分别由社会保障部门和卫生部门管理，不同部门出台的医疗保险待遇不一致、基础数据不共享、支付标准有差异，直接影响到医保付费制度改革的效果，甚至引发参保人员与医院、医保部门的矛盾，医院与医保部门的矛盾。从医疗卫生体制和药品流通体制方面看，改革明显滞后，药品价格虚高不下、低价药品难以生存、医疗服务价格近20年未作调整、真实反映医疗服务的成本核算机制未能形成等问题突出。医生普遍认为自己的劳动价值未能得到合理体现、付出的技术和劳动得不到尊重、职业自豪感丧失。上述问题的存在，使得医疗费用难以控制，由此导致医疗费用增长的幅度明显高于地方GDP和医保基金增收的速度。同时，由于公立医院改革进展缓慢，各级医院功能定位、分工合作机制和梯度转诊体系未能建立，疾病临床诊疗路径未能规范，付费制度改革和监管难以取得理想的效果。

2.医保付费总控办法和配套措施有待进一步完善

在推进医保费用总额控制改革中，医疗机构普遍认为医保付费实行总额控制对自身压力很大。在医疗卫生体制改革既要求统筹地区医院承担足够的医疗服务量，又要保证医疗服务质量的高要求情况下，医保基金应该有足够的量的支持。而实行医保付费总控的缘由又正是基金运行压力大、甚至出现缺口使然。在这种情况下采取简单划线进行医保费用控制总额分配的办法欠科学，没有合理的数据作支撑，考核指标比较简单，不能真正反映出不同级别医疗机构医疗服务的质量，以及医院之间病人合理流动的变量。医疗机构同时认为采取病历抽样过程中发现违规的比例放大扣款和处罚有失公平。此外，现行医保政策待遇标准较高、诊疗项目和药品目录范围较宽泛，加上新的医疗技术和药品的不断出现，医院对医疗服务需求的控制与参保人员的医疗需求之间存在较大矛盾。

3.医院内部运行参照医保部门付费总额控制指标的方法欠科学

医保部门将总额控制指标分解到医院后，医院为了在院内控制住费用总额，往往仿照医保部门的做法，将总额划分为科室控制指标进一步落实到临床科室，有些医院甚至将费用控制数量指标落实到了临床医生。在统筹地区按照大数法则分配总额控制指标额度具有较高的合理性，但医院内部管理采取简单分配指标的方式其合理性则大大降低，由此产生了限制参保人员合理医疗需求的突出问题，不少医疗机构采取门诊缴费等方式转嫁住院医疗费用，部分医院降低收治住院的标准，选择性收治病人，甚至推诿病人，基层医疗机构转诊转院率上升等现象，这些现象都与医保付费制度改革试图通过合理的价格获取优质医疗服务的目的明显相违背，直接影响到付费制度改革的效果和质量。

四、湖南在全省推开医保付费制度改革的对策思考

基本医疗保险付费制度改革试点后，湖南会在全省推开这一工作，笔者以为在面上推开医疗保险付费制度改革还应从以下几个方面着力。

一是加快医疗卫生体制改革确保基本医疗保险基金可持续。医保支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源有效的政策工具，其可以调整卫生资源分布不平衡的问题、调整功能错位的状况、调整同级同类医院医疗费用水平的显著差异。但医疗保险支付方式改革涉及卫生系统的多个层面，涉及医院、医务人员、参保人员、药品器材流通等多方利益的调整，涉及医疗行为模式的转变。因而必须加强与地方政府医改机构、卫生部门的合作，在新一轮公立医院改革过程中，相互支持和积极配合。必须完善区域卫生规划，明确各级医疗机构功能定位，建立分工合作、有序转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本管理；建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，探索建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据。

二是积极推行总额控制为基础的多种医保付费方式改革。从试点地区情况看，地区之间的情况存在差异，支付方式的确定必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，在推进付费方式改革的过程中要注重科学机制的建立。首先尽快建立总额预付指标确定的谈判协商机制，综合考虑病种、服务人次、专科特色等因素，合理确定各医院的医疗保险费用总额；同时应在医保基金支出总量控制的基础上，积极探索适合不同情况的多种基本医保付赞方式，由地方根据实际选择实施；要积极探索DRGS（按病种分组付费）本地化的路径和方法，努力解决医疗机构普遍反映的医疗机构医疗服务的质与量的问题；探索推出一批单一病情病种的管理办法，既探索疾病诊治的合理临床路径，也要寻求医保支付的合理标准；要努力完善对社区卫生服务和家庭病床实施按人头付费的管理办法，建立“钱跟病人走”的竞争机制，促进基层医疗机构之间的有序竞争。积极引入经办机构与医院的谈判机制。

三是医疗保险管理部门要转变管理理念和管理方式。付费方式改革对医保管理部门的管理能力提出了更高要求，依靠行政手段强行切分蛋糕的管理方式不具有可持续性，需要医保管理部门转变管理理念，通过逐渐建立风险分担和激励约束机制，加强监督考核促使医疗机构进行自我管理，激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力。转变管理方式，建立严谨科学的医疗服务行为考核和评价体系，在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平。着重研究对医疗行为的规范，在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医疗保险制度规范医疗行为、提高资源利用效率的作用。要规范工作程序，以公开促公平、以透明促共识，通过公开协商、群策群力、求同存异，寻求保证医疗质量和控制医疗费用之间的利益平衡点，使总额控制和预算分配更加公平、合理。

四是尽快完善医保信息系统加快实现精细化管理。科学的医保信息系统是全面获取参保人员医疗数据、建立有效支付方式改革的重要技术支撑。通过建设强大的医保信息系统，获取完备的数据，分析医疗服务行为的合理性，为支付方式改革提供强有力的依据。要充分利用已有的医疗卫生专业技术管理规则和疾病诊疗规范，探索全省统一的诊疗行为和诊疗项目界定和评价标准，对诊疗项目、药品统一编码、统一分类，统一支付政策，建立医疗服务实时监控系统和医疗费用实时审核系统，为加强监督管理、规范医疗行为和改革医保支付方式奠定扎实的基础，利用现代信息手段逐步实现医保的精细化管理。

五是在全面总结研究的基础上下发更具规范性的付费制度改革指导意见予以规范。从试点地区开展的前期工作情况来看，政府的高度重视和强力支持必不可少，付费制度改革需要医疗保险、卫生、财政等部门密切配合，试点工作虽然取得了一些成功的经验，但也存在管理手段和管理措施不足等突出问题，有必要进一步予以规范和完善。应全面评估全省医保付费改革试点情况，总结分析前一阶段好的做法，借鉴兄弟省市的成功经验，出台更具规范性的付费制度改革指导意见，引导全省医保付费制度改革健康发展。