浅析医院医疗保险管理

摘要：随着医疗保险制度改革不断深入，医疗机构医疗保险管理日趋重要，通过对医疗机构医保管理难点分析，探索医疗保险基础管理、环节过程监控等方面存在问题的解决方法及策略，以科学管理手段和方法对医保工作进行全面有效管理，达到医、保、患三方共赢目的，促进医疗机构持续、稳步、健康发展。

关键词：医疗机构；医疗保险；管理；策略

基本医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，医院处于医保改革的最前沿，是国家基本医疗保障制度和政策的执行者，承担为参保人员提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医院医保管理作为政策性强，集医保政策、医疗管理、药品管理、财务核算、病案管理、信息化管理为一体的新型管理工作，在医疗保险制度改革中有举足轻重的作用。

1医院医保管理难点

1.1医保付费方式改变，医院管理难度增加 2012年国家人力资源社会保障部、财政部、卫生部颁布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在所有统筹地区范围内实行基本医疗保险付费总额控制，管理难度有所增加，因此医院需要出台与该付费方式相适应的管理措施。

1.2医务人员、患者对医保政策认知不到位 医保工作贯穿医疗服务全过程，但许多医务人员往往只关注临床治疗效果，没有学习、宣教医保政策的主观意愿，患者由于对就医流程、报销范围、报销比例不了解而对治疗方案持疑虑态度，导致患者在就医过程中因未能满足其需求而产生不满情绪并由此可能引发纠纷。

1.3医保管理力度不够，违规现象时有发生 ①套取医保基金，将目录外项目套换为目录内项目收费。②违反物价政策或对物价政策理解偏差，套高标准收费。③不遵守临床诊疗规范，物理治疗过多过滥。④多收费、重复收费。⑤随意降低入院标准，甚至 "小病大养"或"挂床住院"、"冒名顶替住院"。⑥违背 "合理诊治"原则，诱导参保患者消费，滥用贵重药品、耗材、大型设备检查等等。

1.4新技术、新项目使用受限 我国现行基本医疗保疗保障制度下，医疗保险基金只能满足参保人员的基本医疗需求，一些医疗新技术、新项目未能纳入基本医疗保障范围，导致参保患者自费比例偏高，增加患者经济负担，医院成为患者无限医疗需求与医保机构有限支付能力矛盾的交集点，承担巨大压力。

1.5医院信息化建设滞后 医院信息化整体水平低，系统整体性能不高，可靠性和功能性存在缺陷；缺乏医保相关业务的统计分析资料，未能对医保质控提供数据支持。

2医院医保管理工作策略

2.1加强医保基础管理

2.1.1建立完善的医保管理组织机构 建全医保管理委员会，成员由院领导、各相关职能科室负责人组成；医保科负责组织实施全院医保工作；临床科主任负责本科室日常医保工作，形成三级医保管理体系，层层抓管理，层层抓落实。

2.1.2建立健全切实可行医保管理规章制度 医疗机构应建立健全医保管理配套规章及各项考评制度，实行目标责任制管理。

2.1.3完善信息系统建设 ①建立完整的信息系统，实现医疗机构与医疗保险部门联机，保证医保数据安全可靠；②医院信息化建设与医保信息系统紧密结合，有对医保数据综合处理的能力；③完善信息系统监控提示功能，监控提示内容应在HIS系统或前置机有所体现，方便医务人员操作。

2.1.4组织多种形式的医保政策宣教、培训 医疗机构的医疗活动都应在医保政策规范下进行，否则会触碰医保高压线，造成违规；医保培训、宣教对象应含两部分群体，即医院员工和参保人员，医院员工培训方式①院内各种会议；②请医保机构专职人员进行院内全员培训；③利用院内网络信息平台；④针对医保检查、考核存在问题分科室进行原因查找、纠错、整改、落实；⑤全院范围内进行医保知识竞赛、考核。

对参保人员宣教主要是以咨询和发放、张贴宣传资料为主，设置医保宣传栏、电脑触摸屏，导医台、各分诊处、各窗口部门工作人员提供咨询服务。

2.1.5发挥医保监督、服务职能 医保部门不仅对医保政策落实中各环节进行全程监督，还要提升服务意识，会同科室制定操作细则、流程、管理措施，调动科室积极性，主动参与医院医保管理。

2.1.6与医保经办机构加强协助，促进医院医保工作 加强与医保经办机构沟通，使医保经办机构了解医院的基本概况，双方良性互动，争取获得支持与帮助。

2.2加强医保环节、过程监督管理

2.2.1掌握住院标准，对参保患者进行身份核实 门诊医师接诊时应掌握住院标准，识别参保患者身份；收费人员、病房医务人员分别对参保患者身份进行跟踪核实，防止冒名顶替就医。

2.2.2加强对医保住院病历审核 病案是医务人员对患者诊疗过程真实的文字记录，随着医疗保险参保人群的"广覆盖"，它的对外功能日趋显著，已成为社保部门和商业保险理赔医疗费用的重要依据[1]。医师应严格遵守《病历书写规范》，详实，准确记录病案，真实反映患者就诊过程。

病历审核关键看患者是否得到合理施治，医务人员是否严格执行诊疗规范和用药指南，重点审核适应症用药、检查、治疗以及手术记录和病程医嘱记录，是否建立自费项目知情告知制度等等。

2.2.3严格执行医保审核点评、考核工作制度 对不合格病案，进行检查分析、反馈整改、落实、验证，在医保例会、科室晨会进行点评，过程及结果在医院质量信息月报上予以通报，与科室绩效挂钩。

2.2.4提高临床医师在诊疗过程中的费用意识，动态监测医疗费用 对医疗费用实行动态监测并及时调控是医院医保管理的重点工作，在目前医保经办机构仍以动态指标是否超过一定标准做为拒付或缓付医院医疗费用情况下，医疗机构必须加强对总费用、次均门（急）诊费用、次均住院费用、床日费用等指标的动态监控，如指标异常应采取措施应对处理。

如何做好费用指标控制相关工作？①制定科室费用控制指标，每月对指标执行情况进行汇总分析；②推广实施临床路径，临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，可以避免资源浪费，使患者获得最佳的疗效[2]。实施临床路径，对防止乱收费，降低医疗费用有积极作用；③进行科室成本核算，加强贵重药品、耗材的使用审批管理，避免诱导需求、过度需求；④以控制费用指标增长为目标，制定、实施医保医疗费用管理方案，与绩效挂钩，纳入医院质量管理体系。

3结论

医疗机构是医疗保险制度改革的主要载体，随着基本医疗保障的"广覆盖"，参保人群日益扩大，医保新政相继出台，医疗机构只有贯彻落实医疗保险政策，不断提升医保管理能力，完善医保管理机制，规范医疗服务行为，使参保患者获得质优价廉的医疗服务，才能最终达到医、保、患三方共赢的目的。

参考文献：

[1]李兴红，田伟，王澜.浅谈医保工作中的细节管理[J].中国病案，2010（1）：61.

[2]唐丽萍，张成普.大型综全医院医保管理的多赢之路[J].中国医疗保险，2010（2）：52-53.

编辑/申磊