医疗保险总额预付制度下医院经营管理探讨

摘要：我国部分地区采用总额预付制作为医疗费用支付方式，这对医院的经营管理带来深远影响。医院既要控制医疗费用，减少结算损失，又要保证医疗质量和安全。医院要以此为契机，采取有效措施降低医疗成本，优化诊疗流程，加强院内考核管理，保障医院健康可持续发展。

关键词：总额预付；医疗费用控制；指标管理；医院经营

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）11-00-01

目前，我国全民医保体系已初步建立，医保待遇逐年提高，而医疗费用快速增长与医保基金相对不足的矛盾日益突出。在这种情况下，很多地区选择较为直接、可靠和安全的总额预付制作为医疗费用的支付方式。总额预付制是指医保经办机构与医疗服务提供方协商，按照某种参照标准和考核指标，确定医疗机构一定时间内医保费用总额，结余留用，超支不补。

这就意味着医疗机构、医务人员在提供医疗服务时，需要承担医保医疗费用不能得到足额补偿的风险。尤其是医保覆盖面广、城市老龄化严重的地区，这种矛盾尤为突出。为适应总额预付制度，医院要采取有效措施对医疗费用进行主动控制，降低医疗成本，推进精细化管理，提高医保基金的保障绩效，争取“医、患、保”三方共赢的良好局面。

一、扭转观念，提高认识，统一思想

总额预付实施之前，医保医疗费用结算实行按服务项目付费的后付制，由于医疗机构的资金来源于药品、材料加成和诊疗服务收入，为了自身生存和发展，必定会努力提高医疗服务量，医疗费用原则上是“能超则超”，而医保基金又是有限的，形成了医疗机构与医保经办机构利益博弈的阵势，其结果往往是两败俱伤。支付方式调整为总额预付后，医疗机构提供医疗服务发生的医疗费用一旦超出费用总额，就得由医疗机构承担全部费用，而得不到任何补偿。在这种形势下，医院要扭转观念，调整经营管理思路，做到在思想上适应医保预付体制改革。

二、加强医保费用宏观管理，保证医疗费用控制到位，减少结算损失

1.建立总额预付相适应管理框架，健全相关管理制度

成立以院长为首的医保总额预付管理领导小组。领导小组的主要工作有以下几个方面，一是建立健全相关管理制度，为医院落实总额预付管理提供保障；二是制定医疗费用控制目标，协调医院规模与效益的关系；三是组织落实费用管控具体措施；四是定期分析实施情况，及时进行总结和调整。

2.加强政策宣传，全员参与管理

医院对院领导、职能科室、临床主任和一线职工分四个层面进行集中学习，全方位加大医保总额预付制宣传力度，及时将政策传达到每个职工。定期对有关政策和操作流程开展全员专题培训，对科室负责人、临床医护人员、医院医保管理人员等重点岗位开展针对性的重点培训。

3.改变预算编制方式，加强预算管理

医院以医保总额预付制为切入点，对医院总预算和部门预算均可以收定支，形成倒逼机制，进而系统编制医院业务量、收支结余、现金流和资产负债的全面预算。

三、加强医保费用细化操作，保证医疗服务不缩水，保障医院长远发展

1.确定医疗费用控制目标，建立指标管理体系，完善配套措施

根据医保基金预付总额，确定医院医保费用控制总体目标。选取医疗费用总额、人均费用、药占比、药品费用、医用耗材费等五个核心控制指标对临床科室进行细化管理。医院对控制情况月度考核、兑现奖惩，季度通报，年度平衡。

建立信息化平台，及时汇总、分析、反馈医保控制情况。医院领导和管理部门都可以通过医保管理信息化平台掌握医保基金使用情况、服务量、次均住院费用、药占比、治愈好转率及患者满意度等核心指标。临床一线也能及时了解指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。

强化内部监督，确保医疗质量。由于医保预付制有很强的计划性，而医疗机构提供服务有许多不确定因素存在，要想完成医保总费用的指标控制，又不能因为医保费用的约束而影响医疗质量，进而带来医疗安全隐患，诱发医疗纠纷，最终导致医院受损。必须进一步推进临床路径的实施，确保诊疗规范和患者利益，避免临床科室和医务人员为完成医保指标而减少必要的诊疗项目和用药。

2.加强成本控制，提高医院经营效益

总额预付制度下，医院的收入已确定，医疗成本的控制显得尤为重要，是提高医院运营效率的根本手段。

建立科室成本责任制进行成本控制，借鉴现代管理会计中责任会计的理论和技术方法，医院在各部门、科室建立若干责任中心，将权、责、利有机结合起来，围绕各责任中心的经营活动实行自我控制，形成一种严密的内部成本控制制度。

医用耗材分类管理，紧抓变动成本重点户。对医疗耗材按计量计价、计量不计价和计价不计量进行分类管理控制，改变耗材支出不均衡、管理粗放、“以领代耗”的现象。对医疗耗材大户实行“以耗定支”，建立科室二级库管理，做到保管权与使用权分离。借助信息系统，及时掌握科室消耗及库存情况，明确耗材与收入的匹配关系，加强耗材成本管理。

3.建立长效发展机制，确保医院可持续发展

在总额预付制下，医院的教学、科研等方面的检查治疗得不到医保费用的额外支付，必然导致医院对教学、科研及有利于学科发展的资金投入减少。总额预付制也会减少高新术应用和高端人才引进，在某种程度上抑制了医院教学、科研及学科发展。医院要处理好当前利益和长远发展的关系，即便得不到医保的额外补偿，也要为医院的教学、科研和学科发展提供强有力的人员和资金保障。

4.完善医院人力资源配置和绩效考核

完善总额预付制下医务人员匹配，避免因医务人员不足带来医疗质量下降或医院长期效益受损。医院的核心竞争力很大程度上依赖尖端人才的影响力，医院需要培养人才和留住人才，增强医院的核心竞争力，提高医院的社会影响力。

通过绩效考核，调动医务人员积极性，提高员工效率和医院运营效率，避免预付制下人员闲置及效率低下等弊病，建立相应的绩效考核模式，实行岗位绩效管理，探索构建有效的激励、约束机制。

四、总额预付制度存在的问题及建议

实行总额预付制能使医疗机构主动降低成本，控制费用，提高效率，管理相对简单，基金支出确定，能避免基金风险，保证收支平衡。但其存在的主要问题一是难以科学合理确定各医疗机构的费用额度，一般采用前几年有历史数据，难以估计变动因素；二是容易形成所谓“鞭打快牛”的反向激励，没有充分考虑不同医院前期控制的效果；三是可能带来医疗机构过度控制费用导致医疗服务提供不足，医疗服务质量下降；四是可能造成医保病人“住院难”，引发医保病人对医院和医保经办机构的不满，引起社会矛盾。

医疗保险作为世界性难题主要体现在支付方式上，按项目、按人头、人均定额、单病种、总额预付、病种分植法、按床日等付费方式都有其优点和局限性，任何单一付费方式都难以达到预期效果，这就需要由单一支付方式向混合支付方式发展。在总额预付为主的支付方式下，可以迁择部分病种进行单病种和按床日付费，形成多种付费方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障绩效。

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