医疗保险计算机信息管理系统建设的实践与思考

摘要：总结医疗保险计算机信息管理系统在医疗保险政策和医疗保险的工作实践中的需求，并对系统的主要功能进行了简单描述，对系统的特点进行了总结。对医疗保险计算机信息管理系统的发展和完善提出了建议。

关键词：医疗保险;信息管理系统;功能;特点;建议

中图分类号：TP319文献标识码：A文章编号：16727800（2012）007007303

作者简介：赵方平(1966-)，男，江苏高邮人，江苏省高邮市人力资源和社会保障局医疗保障部工程师，研究方向为计算机应用系统的开发与推广。

0引言

计算机信息系统忠实地“执行”政策，减少人为带来的错误和损失，提高工作效率和管理水平，并使服务向基层延伸，管理更加可靠、规范。计算机管理不但带来了医疗保险管理的信息化，还能对各类信息进行加工处理，充分利用社会医疗卫生资源，及时掌握人们健康状况信息，有利于实现对医疗保险资源的有效管理和合理利用，最终使医疗保险基金社会效益最大化。网络和信息管理技术，使医疗保险可以突破地域的限制，向外延伸到基层；信息系统的高速运算可以提高工作效率；集中存贮的数据具有以下优点：①长期保管；②海量存贮；③快速查询；④按需要进行数据分析。

1需求分析

医疗保险计算机信息管理系统，是一个具有通信网点多、数据量大、模式多样、服务对象多、系统数据真实性要求高、系统可靠性安全性要求严的准金融系统。同时由于医保政策不断完善，难以一步到位，系统需要不断进行维护；偶然事件多，结果预料困难；系统操作人员水平参差不齐，要求系统易学易用；在同其他应用系统，特别是同医院管理系统对接时，要求高，难度大；操作人员培训任务繁重；数据存储要求冗余，确保数据的真实性、安全性与完整性。

综上所述，建立一个完整的医疗保险计算机信息管理系统，必须按医保工程建设的要求进行规范性地开发。首先是建立医保管理中心的数据库管理系统，集中存放参保单位信息、个人信息、定点医疗机构信息和相应的医疗数据信息；其次要能够支持医保管理中心的业务处理需求以及各部门之间的数据共享、统计与分析；再次建立一套计算机网络系统及相应的应用维护机制；最后要满足参保者到医疗服务机构就医行为及医保业务处理要求，并能与现行的医院计算机网络系统相连，支持医院系统与医保中心系统进行实时信息传输、结算和相关医保信息查询，支持医院对信息的统计分析，为政策的制定与调整提供数据支持。

2系统结构

高邮市医疗保险信息管理系统于2001年开发了第一版， 2008年借推广城镇居民医疗保险的有利形势，开发了第二版，建成了一个办公网络和一个业务经办网络，并物理隔离。业务经办将城镇居民和城镇职工医疗保险整合在同一系统中，强化了信息资源共享，提高了系统性能。改脱机为实时，解决了医院与中心数据不同步造成的不真实不准确的问题；增加了社区服务系统，将居民参保登记管理前移到了社区；强化了前台结算，特殊门诊、市内住院网上审核、结算；强化了“二定点”和“三目录”管理。实现同全市定点医院管理系统HIS接口。

新系统按职能分5个子系统，即医疗保险中心（IC卡）业务、定点医疗机构（药店）、网络通信、社区服务、系统管理分析决策报表。整个系统以管理需求为核心进行开发。建立了完善可靠的权限、备份和恢复策略；对结算数据的合法性、正确性、一致性进行实时监测校验，防止非法侵入；建立了系统运行日志，对系统的访问操作及数据的修改进行详细记录；数据传输压缩加密，提高安全性和传输速度；对IC卡数据信息加密等。最终达到了一卡在手，全市就医。

其中医疗保险中心管理系统具有：单位和职工、灵活就业人员的参保管理；保险基金征缴管理；定点医疗机构管理及医疗费用结算管理；IC卡发放管理包括制卡、发卡、换卡、结算、查询、挂失，IC卡检测修复、加解密，黑名单处理；个人账户管理、查询；定点医疗机构（药店）管理；“二定点”“三目录”管理；中心个人结算报销管理；与定点医疗机构信息交换；综合数据处理及审核监督管理，为决策提供统计分析信息等。定点医疗(药店)管理系统是医疗保险支出数据采集端，系统以实用、方便、高效、快速、准确为目标，同时提供了标准的接口函数，方便与医院管理系统接口。功能包括门诊挂号划价结算、住院登记、记帐、结算；医院与医保经办机构对账、统计报表、数据传输、相关业务数据查询。社区管理实现了居民在社区参保、缴费、住院登记以及查询等管理功能。

3系统的功能特点

现就信息系统实现的主要功能及优点总结如下：

(1)高效便捷。现系统是网络版的实时消费系统，中心、社区、医院、药店与中心机房相连，所有数据以中心数据为准，保证了数据的一致性。住院病人住院时出示医保证，按医保人员登记住院，出院时即同时进行医保住院结算；已经申请特殊病种的人员，在选定的定点医院，医院系统即提示该病人为定点在本院的特殊病种人员，在所就诊的为申请的病种时，可以在医院即时结算，参保人员无须到医保结算大厅即实现了医保待遇享受。由于系统实时上传，医保工作人员在中心第一时间知道各定点医疗机构、药店参保人员就诊、住院、购药情况，实时分析参保人员费用、用药情况。同时系统又可以对某定点单位某时间段就诊人员、用药情况、费用构成进行审核、分析，强化了事中监管。对参保人员个人信息、某时间段费用情况同样可以进行有效处理分析，改过去审核纸质档案为查计算机系统信息记录，方便的中心审核人员，提高了工作效率。社区系统实现了城镇居民参保缴费不出社区，住院时到社区进行身份确认后即可住院报销，方便了参保人员。

（2）规范统一。一个好的应用系统，不仅体现在效率上，更重要的是应用系统规范了业务经办流程，统一了业务办理口径。中心零星报销改过去人工审核为机器分类，费用按清单录入，再由第二人进行审核，一来保证公平公正，二来保证个人就诊信息资料的准确性和真实性，三来便于费用审核及统计分析。2008年启动与定点医院HIS接口，2009年全部完成。定点医疗机构同中心一样以统一的“三个目录”为准，医院的药品、项目(材料)、服务设施严格按要求同“三目录”做好对应关系，中心进行审核，以确保真实性。在统一了基金征缴计算口径后，由系统计算开票征缴，避免了以往人工计算造成的不必要的麻烦。上述统一标准的改革，受到了广大参保人员的好评。

（3）监督管理。相对完善的应用系统，在规范统一的前提下，既办好了业务，也管理好了基金。通过授权，明确经办人员的业务范围，清晰了业务流程，强化了内部控制和相互监督。“在院病人一览表”，用于对在全市定点医疗机构住院病人的管理，实时掌握住院病人分布情况和个人就医信息，以加强对定点医疗机构的管理。“参保人信息查询”不但可以查询参保人的个人基本情况，更重要的是对参保人在某一时间内就诊情况一目了然，并可对费用进行汇总、分类。“诚信档案”可以对违规情况进行实时掌握。一方面加强了特殊人群的管理，另一方面实现了在定点机构就诊即时进行医保结算，方便了参保人员，也减少了中心报销的工作量。“诊疗日帐查询”可以全面掌握某定点医疗机构就诊就医人员情况、费用构成情况，实现对定点医疗机构的有效管理。

（4）安全开放。系统权限的设置和授权，保证了系统的安全和数据的真实性。系统采用三层结构，用户不直接与主机相连，保证了中心数据的安全；采用实时系统，数据及时上传，保证了中心、医院、药店三者间信息一致；个人卡设置密码，保证了个人帐户的安全；与医院HIS接口，保证了上传中心数据与医院HIS数据一致；同地税、银行对接，即方便了参保人员缴费，又减少了中心工作人员的工作量。

4系统完善建议

现有系统虽然满足了工作需要，但随着社会保障管理信息系统核心平台三版的推出，计算机技术的飞速发展，医疗保险政策的不断完善，以及统筹地区的调整，系统有待进一步发展和完善。今后不但要确立信息系统的重要地位，增加信息系统的投入，做好信息技术人员继续教育和知识更新，还要在如下几个方面进行完善：

（1）要做到数据标准统一。按社会保障管理信息系统核心平台三版的要求，规范参保人员、参保单位基本信息库，便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一“二定点”、“三个目录”、“个人费用明细”，为实现异地结算提供方便，为市级统筹做好准备。统一的基础信息库，可以数据向上集中，服务向下延伸，也便于对数据进行加工分析，提高数据的利用价值。如从本月开始的全国性审计，由于信息信息建设的不规范，光是提供统一格式的数据，就花费了很大的人力和资金。今后各地都按金保工程和核心平台建设的要求，则可以方便快捷地从信息系统中提取审计数据。数据标准的统一，也为将来在更高层次上的统筹提供了必要的条件。

（2）提高信息系统的重要性和安全性。医保信息系统是一个网络结算的准金融系统，医保基金是参保人员的救命钱，同时医保系统的实时和网点的数量多，对系统的安全性提出了更高的要求。要强化安全意识，设置防火墙，确立使用权限，增强系统关健数据保密意识等。同时强化公共网络服务功能，如网上个人帐户查询，网上申报等，方便参保人员。

（3）要重视信息系统的实用性。现有系统开发多数重技术轻应用。开发时，提出过高的技术要求，要保证多少年不落后，这是不现实的。要针对业务需求，按《社会保险服务总则》和 《社会保障服务中心设施设备要求》要求，有针对性地开发出适应业务流程的应用系统。同时，充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统，考虑到“金保工程”和“五险合一”，在共享基本信息的前提下，可以增加不同的社会保障功能，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合。对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计，便于操作，也便于查询调用。要适应医疗保险多种结算方式，在单病种结算，项目结算等方面参数化处理。加强“三个目录”管理，对不同病种人员设置病种药品目录、项目目录及用量限制。

（4）强化财务管理和数据利用。现行信息系统多数偏重于管理，与财务管理脱钩，数据利用率低，不能适应基金管理的要求。要调整现有系统设计理念，以为参保人“记录一生，服务一生”为目标，以基金流为业务流程，最终实现业务财务紧密衔接，财务接口自动生成凭证。以个人档案信息为业务起点，个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算，以此为基础，展开系统资金流，进行系统开发。基金征收、入帐是基金收入，个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出。个人费用明细一是基金支出的原始凭证，二是参保人员可资利用的健康数据。这样，规范了业务加强了基金管理，同时又做到了对参保人员构成统计分析，对人员就诊分析，对发病病种进行分析，对药品费用及构成进行分析，为医保决策提供重要依据。

（5）要强化内控和业务流程的规范。重业务少内控是现今开发中普遍存在的问题。社会保险信息系统开发，要体现加强社会保险基金管理与监督，防范和化解风险，规范社会保险管理服务工作，全面提升社会保险经办管理服务水平，促进社会保险事业健康发展，确保社会保险基金安全的思想。利用信息系统的流程，合理的权限设置，结合业务、财务、安全和风险管理制度，最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化。

（6）要重视应用系统的推广普及。要改变重开发少推广的弊端，及时将应用系统投入到工作实践中。十年经验告诉我们，应用系统的开发最终是为社会保障工作服务，要提高应用系统的可操作性，加强工作人员的系统操作业务培训，改变工作人员的工作习惯，让工作人员熟练掌握系统的性能，最终接收并使用信息系统，这样才能体现信息系统的高效便捷规范的优势，信息系统才有生命力。

（责任编辑：余晓）