新型农村合作医疗保险中的政府责任问题探讨

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摘 要：新型农村合作医疗保险是政府的一项重大的惠农政策，近几年，新型农村合作医疗保险不断完善，覆盖率也在逐年上升，基本上解决了农民的看病问题。本文从我国现阶段新型农村合作医疗保险制度的发展现状出发，通过对新型农村合作医疗由市场提供的劣势和政府提供的优势的分析，证明了政府供给新型农村合作医疗保险的必要性，同时找出政府行为的缺失现象，针对这些现象，提出强化政府在新型农村合作医疗保险中的政策建议。

关键词：新型农村合作医疗；公共物品；筹资水平；政府职能

合作医疗保险起源于20世纪50年代，之后在集体经济基础上在全国推广。到了80年代，随着农村经济体制的改革，农民又回到了几乎全部自费医疗的状况。90年代以后，为解决农村医疗卫生问题，我国政府着手恢复建设合作医疗。2002年10月，中共中央、国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，首次明确了要在全国建立新型农村合作医疗保险制度。2003年1月，卫生部、财政部、农业部联合下发了《关于建立新型农村合作制度的意见》，对新型农村合作医疗保险的具体工作给予了规定，并在全国范围展开试点工作。2006年，中央“一号文件”又提出了到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗保险制度的目标。到2009年底，全国已有2716个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合人口数达8.33亿人，比上年增加了1800万人，参合率为94%。基本实现了预期目标。

1、我国新型农村合作医疗保险的发展现状

新型农村合作医疗保险制度（下文简称新农合）由试点推向全国，参合率逐年提高，越来越接近新农合全覆盖的目标。筹资总额也逐年增加，逐步提高了新农合的抗风险性，增强了新农合的互助共济性。其主要体现在以下两方面：

1.1 参合率逐年提高

新合作自开展以来覆盖人数与参合率稳步上升。根据2005—— 2009年国家统计年鉴，截止到2009年底，我国有2716个县（区、市）开展了新型农村合作

医疗，参合人数达8.33亿人，比2008年增加了1800万人，是2005年1.79亿人的4.65倍；参合率也由2005年的75.7%提高到了2009年的94%。详见图1。

1.2 筹资规模不断扩大

新农合是本着农民自愿参加为原则，由农民缴纳一定金额的医疗费，政府进行适当补助。随着参合群众人数日益增多、试点向全国的铺开，2009年起，原来的“20+20+10”的筹资标准，逐步转向“40+40+20”的筹资标准。从2010年开始，我国新农合的筹资标准将是“60+60+30”。

从医疗筹资总额上看，新农合的筹资总额逐年增加，截止到2009年底，新农合筹资总额达到944.4亿元，比2008年增加了159.4亿元（见下图2）。这些都表明，政府部门正逐年加大对新农合的投入，这样一来，不仅农民看病就医有了资金保障，也体现了政府对农民群众切实利益的重视。

2、政府供给新型农村合作医疗保险的必要性

2.1 市场提供新农合的劣势

新农合属于典型的公共物品，而且具有较强的正外部性。所以，如由市场提供，市场中的私人部门为了弥补成本损失或为了增加其收益，必然会调整医疗保险的市场价格，导致医疗保险市场的失灵；如政府部门介入，则会使私人部门减少医疗保险的提供甚至会退出该领域，导致公共物品的供给不足或严重匮乏。另外，由于医疗保险涉及医疗服务部门、医疗保险机构、药品提供部门以及病人等多方利益主体，必然会产生多种信息交流。但医疗卫生领域有着较强的专业性，由此会产生信息不对称问题，还会出现“逆向选择”和“道德风险”现象。若没有政府的干预管理，医疗卫生的提供者在利益的驱使下，会诱导病人进行费用较高的医务治疗，使医疗卫生资源被大量浪费，导致了社会福利的无谓损失。所以新农合不应该由市场提供。

2.2 政府提供新农合的优势

新农合是政府在以往合作医疗的失败经验中逐步探索出来的，政府在制度设计上有着重大的优势。新农合的资金筹集中有很大一部分都得到了政府的资助。按照2009年的标准，全国新农合筹资已达到820.9亿元，其中：中央政府补助资金197.6亿元，占24.1%；地方财政补助资金429.4亿元，占52.3%，这充分表明，政府在新农合实施过程中的资金筹集优势。新农合涉及到亿万农民，其基金的运行管理可谓是重中之重，政府无论是发挥立法权力，制定法律法规规范基金运行；还是发挥行政权力，对相关各部门的监督管理，都是新农合作正常发展的有力保障。

总之，政府在新农合发展过程中发挥了积极的作用。伴随着成就，缺失也是在所难免的。在新农合具体实施过程中也出现一些政府行为的缺失，这需要政府部门提高警惕，妥善解决。

3、新型农村合作医疗保险实施过程中政府行为的缺失

3.1 制度设计不合理

新农合是以大病统筹为主，主要对农民的住院费用和大笔医疗费用进行补偿，以保小病和门诊为辅。在这种模式下，农民参保的受益面变窄，大多数参保农民享受不到新农合的益处，这打击了他们参保的积极性。我国新农合实行的是一种低筹资水平的保障制度，2010年农民个人每年的缴费额定为30元。但在广大的农村地区，农民的收入差距较大，对收入较好的农民来说，每人每年30元的参合费用虽然能交得起，但这种低筹资的医疗保险制度的保障水平也很低下。在实践中，农户实际报销率一般在30%左右，远低于制度设计的60%。这无法达到防止因病返贫，因病致贫的目的。另外，对生活贫困的农民来说，每人30元的参合费用对于整个家庭来说还是一笔不小的开支，他们本来是最需要帮助的群体，可是因没有缴费能力而无缘新农合，而陷入贫者愈贫的恶性循环。

3.2 政府投入力度不足

新农合是实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，但从政府的财政资助角度看，对新农合的基层工作的投资力度欠缺，这直接导致了基层医疗设备差和基层工作人员素质低等现象，而这种现象进一步严重阻碍了新农合工作的开展。从政府的医疗卫生投入占国民收入的比重上看，发达国家一般在6%到8%，而我国只有2%。而且由于城乡二元结构，医疗卫生投入在城乡分配上也严重失衡。仅以封顶线一项来算，新农合补偿封顶线为当地农民人均纯收入的6倍以上。2007年，上海地区农民人均纯收入最高，为10144.62元，甘肃的农民人均纯收入最低，为2328.92元，都以6倍计算，上海农民可报销金额为6万余元，而甘肃农民可报销金额仅为1.39万余元 ，结果导致富裕的地方看得起病，因病致贫返贫的概率越低；穷地方看不起病，因病致贫返贫的概率越高。

3.3 配套设施不健全

新农合应该是政府主导，强调各部门协力配合，共同达成目标的一项制度安排，但目前的情况是只是卫生部门在唱“独角戏”，其他部门的积极性并不高。到目前为止，我国的农村医疗救助仍没有完全建立，农民若真的患了大病或家庭严重贫困的农民患病了，仅靠新农合的补助是不够的，因病致贫、因病返贫的问题也无法从根本上解决。各医疗机构与新型农村合作医疗机构的联系不够，相应的药品市场也没有真正贯彻国家相应的方针政策，出现要价格混乱，甚至还有黑市的恶性竞争等现象。

3.4 立法与宣传工作滞后

在社会保障制度领域和新农合领域内明显缺乏国家强制力、统一性、权威性和严肃性。这便使得在制度运行过程中的规范性受损，漏洞太多，导致了一系列的不合理现象，严重影响新农合的长效发展。同时，由于宣传工作不到位，农民对新农合的认识处在盲区，对新农合的缴纳以及报销等知之甚少甚至完全不知；还有若干偏远地区农户更成为宣传的“死角”，一些少数民族地区因为地处偏远而缺乏对国家政策的了解；另外，一些年轻者，身强力壮者都存在身体好，不想交“冤枉钱”的侥幸心理。据有关调查资料，根本没听说过新农合的就占5%，不了解的占23%（商鹏龑，2010），这说明了政府对新农合宣传的存在漏洞和不到位的问题。

4、强化新型农村合作医疗保险实施过程中的政府责任

4.1 完善制度，提高保障水平

目前，新农合是政府、集体和个人三方筹资，为了能更好的满足农民对医疗卫生的需求，政府要采取更多方式以拓宽筹资渠道，才能进一步提高新农合的保障水平。如各地方政府引导农村居民对新农合的消费；或者积极倡导社会各界进行慈善募捐，对新农合进行医疗补助。另外，政府还应该降低其医疗费用的起付线，并提高医疗费用的补助比例，不仅对大病和住院费用进行补助，还应对一定范围的小病及门诊费用进行一定比例的补助，逐步将小病纳入报销范围，这样也可以扩大合作医疗的受益面，进而提高农民参合的积极性。

4.2 加大政府投入力度

相对于城市来说，农村经济条件更差，健康水平更低，抗疾病能力也更弱，所以，政府的医疗卫生的投资即使达不到对农村地区的倾斜，也应至少和城市保持相对公平的比例。所以，政府要加大对农村医疗卫生事业的总投入，给予新农合更多的财政补助，来提高新农合的保障力度。同时，还必须考虑东中西部地区的具体情况，区别对待，尤其是中西部地区，政府更应该加大对其的各方面投资，引导各地新农合的发展。逐步减少地区差别，提高整个社会的福利。在日本，中央政府财政负担全部的管理费并补助保险费的50%（张奎力，2010年）。虽然我国的经济和发达国家有差距，但是在模式上可以借鉴，在制度实施中还应加大对基层医疗设施和人员进行适当补偿，以保证新农合的健康、有效运行。

4.3 理顺监管体制，健全配套设施

监管体制方面主要加强基金监管力度。在基金运营方面，各级政府、村镇村委要定期向社会公布合作医疗基金的收支与使用情况，让农民群众参与到新农合的监督中来，使制度透明化，清晰化。政府应发挥行政职能，把人大监督、审计监督、媒体监督等监督方式有效的结合起来，发挥各自优势，对新农合进行全面的监督管理。另外，政府还应对基层乡镇的管理进行有效地管理，严格各项目的指导价格和收费情况，有效管理控制医疗费用的不合理增长现象，对医疗机构进行严格的检查，尽量杜绝医院虚假药价等现象的发生，提高农民的受益率。同时，要尽快建立农村医疗救助制度等相关配套制度，推进新农合应在政府的统一领导下，由卫生部、财政部、农业部、民政部以及物价相关部门共同努力（卢继泽，2009），协调配合。如卫生部做好农村医疗保险的医疗卫生服务；财政部负责资金的落实；民政部负责新农合参合农民的登记及缴纳等等。

4.4 加快立法建设，加强宣传力度

社会保障制度的立法滞后已制约了我国社会保障的发展，新农合也不例外。因此，构建完善的、多层次的社会保障制度法律体系已经是迫在眉睫，其中要尽快加快新农合的相关立法速度，才能保证新农合的健康发展。现在虽然有相关的法规制度，但是因其立法层次太低，缺乏法律效力的统一性和强制性。所以，统一的《新型农村合作医疗法》要尽快出台，使新农合的目标、资金筹集使用及法律责任都应予以明确，以明确各方的权利与义务。同时，必须把新农合的政策意义及具体内容宣传到位，才能使农民了解新农合，进而提高参合率。一是工作人员掌握新农合的政策要领，才能将具体事项办理清楚；二是宣传方式要切合农民的方式，将集中宣传与经常性教育相结合，把宣传和服务指导相结合，加强农民参合的主动性，增强农民的自我保健意识，不断强化群众的风险共担意识，提高新农合的参合率。

4.5 大力发展农村生产力，提高农民可支配收入

地方政府对中央政府的过渡依赖性问题，导致了地方政府对中央的这种差额补贴存在着“等、靠、要”的思想。所以，当上级政府作为正常的制度推行者来解决农村医疗差额费用时，地方政府一方面要对这种补助合理有效的利用，另一方面，还要将工作重点放在发展农村生产力的根本上。由于政府投入始终是有限的，如果不发展生产力，农村合作医疗经费的问题就无法从根本上解决。因此，要使新农合顺利发展，必须发展农村生产力，提高农民的收入水平，才能根本上解决农民的经济承受力和新农合制度运营的资金支付能力，提高农村自身的医疗资金供给水平。

参考文献：

[1] 高洁：我国西部农村地区——社会医疗保险的政府供给研究，人民出版社，2007年.

[2] 顔佳华、何值民：新农村建设中的公共物品有效性供给的路径选择 ， 公共行政 ，2007年第11期.

[3] 闵秀珍：农村公共产品供给资金来源渠道浅议，农村经济 ，2010年第1期.

[4] 聂研、杜玉开：参合筹资与补助：新型农村合作医疗动态分析 ，《社会保障制度》，2010年第1期.

[5] 李志国，《论政府在新型农村合作医疗中的责任》，《卫生经济研究》，2007年第3期.

[6] 张奎力：发达国家的农村医疗卫生制度及其对我国的启示 ， 社会保障研究 ，2010年第1期.

[7] 刘晓燕：我国新型农村合作医疗制度的问题与对策 ， 经济论坛 ，2008年第12期.

[8] 廖晓明、贾清萍:基于系统动力学的新型农村合作医疗系统分析 ， 中国行政管理 ，2007年第9期.

[9] 高伟凯、刑伟:和谐社会与基本医疗保障制度中的政府职能转变 ， 社保障制度 ，2007年第8期.

The New Rural Medical Cooperative Government Role Analysis

NARENTUYA ZHANG Yan

(Inner Mongolia Finance and Economics College Hohhot City 010050)

Abstract: The new rural cooperatives medical service system is a government"s item of significant H0i nun policy, in recent years, the new rural cooperatives medical service system consummates unceasingly, the coverage fraction year by year is also rising, basically solved the farmer to see a doctor the question, has manifested the government to the general farmer populace"s attention. This article embarks from our country present stage new rural cooperatives medical service system"s development present situation, through has the inferiority which to the new rural cooperatives medical service the market provides and the superiority analysis which provides by the government, has proven the government supplies new rural cooperatives medical service system"s necessity. The government has the irreplaceable function in the new rural cooperatives medical service system development, but also had some act of government flaw problem in the concrete movement process, to solve these problems, proposed how to strengthen government"s in new rural cooperatives medical service system behavior.

Key words: New rural cooperative medical systemPublic goods Fund raising levelGovernment function