刍议信息化系统在医疗保险中的作用

摘　要：文章结合石油企业完善定点医疗机构综合监督管理实际，阐述了信息化管理系统在医疗保险中的作用。

关键词：信息化　医疗保险　作用

中图分类号：F840.684　文献标识码：A

文章编号：1004-4914(2010)09-245-01

近几年，中原油田在完善定点医疗机构综合监督管理过程中，开展了医疗保险信息化管理的实践和探索。取得了一定的成效，大大方便了参保人员，得到了同行专家们的认可。目前新医改方隶的实施，对医保经办机构的服务水平提出了更高的要求，探索实现基本医疗保障可持续发展的管理运行机制，依托现有各级医疗保险信息管理系统。逐步统一信息标准、统一信息平台，实现基本医疗保险数据信息共享，推广参保人员“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算尤为重要。

一、医保政策对医院信息系统(HIS)建设提出了很高的要求

一是建设医院与医保中心实时连网的收费系统，可以起到实时反馈参保患者费用的作用，全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查、治疗、用药和价格的知情权。医院建设一个比较完整的住院病人医嘱处理系统，着力制定数据交换标准。规范上报表格的内容和格式，由医院或系统集成公司完成HIs向医保系统的数据转换功能。最理想的目标是，医院能够上报病人的电子病历，通过了解病人的真实病一情判断医疗费用发生的合理性。使用医保IC卡，还可以覆盖定点医院门诊病人，医院的挂号、门诊电子病历、电子处方、就诊、收费、取药等就很容易计算机化，将极大地方便患者就诊。二是医疗保险经办机构与定点医疗机构均实现医保IC卡网络化管理，可以及时了解定点医疗机构提供医疗服务门诊情况和参保人员住院情况。进一步发挥信息技术优势，将信息管理用于时定点医疗机构事前、事中、事后管理的全过程，提高医疗保险管理的效率，确保医疗保险基金的安全运行。

二、在完善制度方面。逐步实现对定点医院的“指标监控”

一是医院药品实行数量化管理。每月末将药房药品入出盘点情况汇总，在医疗保险网络上显示，便于对门诊电子处方及住院电子病历核查，特别是通过网络监控社区卫生服务中心。防止串换药品。二是建立大型设备检查等医疗保险网络审批业务，每月轮换抽查某一科的大型设备检查阳性率，检查结果则代表该医院在这一时期内大型设备检查阳性率，从而防止无指征的乱检查。三是药品费用占总费用的比例，设立“预警于预”机制，通过医保Ic卡网络化管理，动态统计分析定点医院用药情况。对药品费用占总费用比例超标的定点医院，实施指导干预，防止滥用药。四是每月抽查一定数量的住院电子病历，是否有用药及检查与诊断、病情不符，有无过度医疗，单病种升级现象的发生，以其违规费用作为基数，加倍拒付。五是与定点医院逐一签订“双控协议”，通过医保Ic卡网络化管理和现场检查，杜绝冒名就医及挂床住院。六是每月通过医保Ic卡网络核查单病种费用和平均住院费用，超者由定点医院全额承担。对参保患者的就医监督是通过医保Ic卡网络管理实现的，门诊实行医保证与Ic卡相符制度，参保患者门诊就医。必须本人前往，防止“搭车带药”。实行住院办理医保Ic卡网络登记制度，要求参保患者在住院24小时内办理医保登记，医疗保险经办机构与定点医疗机构实现住院手续办理合署办公，可杜绝冒名顶替住院。费用报销要求参保患者持医保证与Ic卡(家属须加带身份证)在费用报销凭证上签字，防止冒名报销费用。实行住院期间外出请假制度，参保患者住院期间确需外出(一、二级医院多见)的，须以书面形式向值班医师和科室负责人请假，口头请假无效，值班医师应在电子病历病程记录上注明原因、地点及时问，便于现场医疗监督，防止医疗纠纷发生和挂床住院。实行参保患者知情签字制度，参保患者须在签订自费项目使用协议后，定点医院才能为其提供医保范围外的医疗服务，反之，费用由医院承担。

三、实行医保lc卡网络化管理，采取灵活多变的稽查手段，使制度落实到位

通过医保Ic卡网络，可以有效查对患者的姓名、性别、年龄、日期及诊断是否相符。用药是否符合《处方制度》等。工作中发现违规项目有：姓名不符的，性别男改女、女改男的，年龄改动大小不一，同一天有多张开一种药的处方(分解处方)的、大人开小弦药的、男开女性用药的、大处方的、费用多且时间短多次开药的，诊断与用药不相符的，开限制药的等。通过医保Ic卡网络化管理和现场坚持时患者住院期间进行面时面逐一稽查，有疑点的可采取夜间稽查。一查是否属医保范围；查病情诊断是否符合入院标准；三查用药、检查、收费是否合理；四查病人是否冒名顶替。通过医保Ic卡网络化管理，时容易违规的行为，建立了颓警机制，建立费用支出源头监控机制，稽查人员不定期时定点医疗机构进行明察暗访，将监控机制推进到参保忠者就医取药的第一线，从源头上杜绝违规问题的发生。

四、实行医保Ic卡网络化管理，规范了基金管理

一是统一培训医疗保险经办机构与定点医疗机构套计人员。提离了工作人员的业务能力和基金管理水平；二是完善医疗保险财务工作制度，提高工作的可操作性；三是完善基金支什方式。启动银行支种系统，缩短基金结算周期，提高经办效率，最大限度地降低差错率；四是规范定点医疗机构的财务管理；五是做好基金的预算管理工作；六是做好医疗保险基金的收支情况分析工作，有效控制基金运行过程中存在的风险。

总之。实行医保Ic卡网络化管理，对于强化财务信息化建设，实现医疗费用传递、结算、拨付、报销及完成财务报表完全信息化管理，减少和消除人为操作因素，提高工作效率，为医保稽核人员及时发现违规线索，提供了强大的技术手段；同时也有效地制止了违规行为向更严重事态发展，起到了事先预防、事中控制、事后审核的积极作用，确保了基金安全。

(责编：若　佳)