呼吸机相关性肺炎护理

呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）系指在使用呼吸机辅助机械通气治疗超过48h以上时，所发生的一类严重院内感染，是机械通气患者常见的并发症，病死率较高，为40%～80%。

1 病因与发病机制

病原学研究结果表明，VAP的主要致病菌为革兰阴性杆菌，其中流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属最常见。革兰阳性球菌也是引起VAP的重要病原菌，其中主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌；VAP的发生还与厌氧菌感染有关，不过，因其引起的VAP发病率较低。具体引起VAP的原因主要有以下几个方面：存在肺系慢性疾病，如慢性阻塞性肺炎；在肺部呼气运动末期进行正压通气；胃内容物返流并被误吸以及呼吸道内的分泌物没有被充分引流；呼吸道机械通气时间较长或反复地进行气管内插管等均可以导致VAP的发生。当患者出现如下情况，往往预后不容乐观：没有规范地使用抗生素，基础性疾病具有终末性或迅速致死性的特点，患者的呼吸功能进一步恶化或衰竭，患者出现全身性脓毒血症的表现。就VAP的发病机制总结有如下两个主要方面：①患者的免疫力降低，防御功能减弱。由于患者年龄较大，体质相对较弱，慢性肺部疾病或严重性基层疾病的消耗，再加上机械通气对呼吸系统的损伤，使机体尤其是呼吸系统正常的防御功能及自身清除功能降低，最终引发肺炎的发生；②病原菌的侵入。此类患者在治疗过程中，会使用抗生素、制酸剂，造成了病原菌的口咽部和胃内的感染及繁殖，细菌的感染还会促使返流和吸入情况的发生，此外，在各种辅助治疗操作中，如机械通气、胃内插管、气管插管通气及操作者手接触等也增加了病原菌感染的机会，并最终引起患者发生VAP。

2 VAP的临床表现及诊断

发生VAP的患者首先会出现感染的典型症状，如血液检查见白细胞增高，体温升高，呼吸道排出大量痰液且多为脓性，通过影像学检查见肺部出现浸润性云片状阴影，通过痰涂片微生物学检查发现有呼吸道感染相关细菌。有气管插管机械通气辅助治疗史的患者，一般在超过48h后，出现上述的感染症状及相关的微生物学检查标准，就可以对患者做出VAP的诊断。对该类患者进行病原菌的确诊，一般采取气管插管采集气管分泌物，其他获取病原菌的方法还包括：分泌物含菌细胞检测，对支气管肺泡灌洗机液中的内毒素含量进行检测，也可以对气管抽吸物中的抗体包裹细菌进行检查及检查气管抽吸物中的弹性蛋白纤维。

3 治疗原则

3.1对原发病进行积极治疗，最大程度上减少机械通气时间。

3.2对呼吸道分泌物进行微生物学检查确诊，针对性地选用抗生素。

3.3改善机体营养状态，自身抗病能力。

3.4积极预防和纠正其他并发症。

4 护理措施

4.1避免院内感染的发生 执行操作的医务人员要严格执行无菌操作流程，按规定进行手消毒，戴无菌口罩、帽子，穿隔离衣。对患者操作时，所用耗材或器械要专人专用，所用器材要及时按规定消毒，尤其是对呼吸机的管道必须严格消毒并定期更换。对患者所在的病室也要进行细菌学监测，做好消毒工作。需要长期使用呼吸机的患者应该使用封闭式吸痰管，防止了脱机吸痰及操作人员不必要的接触，同时也降低了院感的几率。

4.2畅通气道 对该类患者一定要确保呼吸道的畅通，要对其定时肺部听诊，根据病情及时吸痰，吸痰时要注意一定的程序，先气道内注水，再对患者翻身叩背，再进行吸痰，最后还要对气道内注水。也有报道称，VAP患者不建议气道内注水，以避免患者逆行感染，在临床上要根据病情具体选择可行的操作方法。

4.3避免发生反流及误吸 要控制好饮食，减少胃内容量或降低胃内压力，防止发生胃返流；保持呼吸道的通畅及气道正常的防御功能，防止误吸的发生。（具体还可参照吸入性肺炎的护理）。

4.4避免细菌在胃内定植 告知患者取半卧位，可以把床头抬高30°或更高；最好不使用H2受体阻滞剂和制酸剂。

4.5避免细菌在咽喉内定植 采用可冲洗式气管进行插管，对气囊上的分泌物要及时清除，防止或减少气囊上的分泌物被隐匿性吸入，在操作时气囊还要保持适当的压力，一般控制在1.96kPa；另外，还要注意保持口腔的清洁，要及时清除口腔分泌物，还要做好口腔的护理工作。

4.6避免呼吸机管内的冷凝液被误吸 对呼吸机内的冷凝液要定期收集，及时倾倒，还要做到统一消毒后倾倒；对患者进行呼吸机操作时，动作要轻柔，尽量避免冷凝液的误吸。

4.7保障患者的营养供给 对患者要加强营养，对监测发现存在营养不良的患者，可以通过静脉给养或合理使用胃管给予营养支持。要对水电解质进行监测，还要注意血浆蛋白等营养指标的变化。当患者发生腹胀或消化不良时，要及时适当地给予胃肠动力药，也可以对腹部进行按摩。

4.8锻炼呼吸肌功能 为了维持患者自身的呼吸功能，可以通过指导患者做深呼吸运动或上肢抬举来锻炼呼吸肌功能。依据患者的病情，适当对其停用呼吸机，要指导患者做停机训练，呼吸机间歇期也要锻炼呼吸肌功能，防止患者对呼吸机产生依赖性，支持患者尽早停用气管插管。

4.9做好痰液微生物学检测 定期采集痰液标本，根据痰细菌学选择合适的抗生素。

4.10减少有创操作 尽量避免各种侵入性操作，如深静脉置管、留置导尿管等，拔出的气管插管或深静脉置管要留取尖端做细菌培养。

参考文献：

[1]张世琼，夏梅. ICU呼吸机相关性肺炎的护理进展[J]. 护理研究，2008（10）.

[2]周宏，任玲，茅一萍，等. VAP病原菌分布及耐药性的目标性监测研究[J]. 实用全科医学， 2006，05：523-524.

[3]王智霞，崔运红.气管插管患者应用呼吸机并发相关性肺炎的原因分析及护理[J]. 职业与健康，2006（15） .

[4]任玲，周宏，康海全，等. 呼吸机相关肺炎发病率及相关危险因素的目标性监测研究[J]. 实用全科医学2006，04：399-400.

[5]Guidelines for the management of adults with hospital-acquired， ventilator-associated， and healthcare-associated pneumonia[J].American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ，2005 .

[6]Rello J，Ollendorf DA，Oster G，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator associated pneumonia in a large US database[J].Chest，2002 .编辑/哈涛