牙周病与妊娠不良结局相关性研究进展

摘要：随着对牙周病与不良妊娠结局的深入研究发现，两者之间存在相关性。从妊娠后的生理变化、饮食习惯变化、口腔卫生习惯改变及口腔保健知识的了解程度得出，妊娠可能导致牙周病的发生。而从动物研究、临床病例研究及微生物学研究均证实牙周病可导致妊娠不良结局的发生。目前的研究多为牙周病对不良妊娠的影响，而妊娠对牙周病的研究仍不明确，以及妊娠导致牙周病，进而导致不良妊娠结局之间的关系仍缺乏进一步探讨。今后若开展牙周病与妊娠之间相互作用机制的研究，可为保健、预防与临床治疗提供新信息。

关键词：牙周病；妊娠；不良结局

【中图分类号】R781.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0284-02

牙周病是指发生在牙龈、牙周膜、牙骨质和牙槽骨部位的慢性、进行性、破坏性、感染性疾病。与微生物、宿主和环境有关, 临床表现为牙龈出血、红肿、溢脓、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动、移位和口臭等。

患有牙周炎孕妇可能导致不良妊娠结局，即自然流产、早产（<37 妊娠周）、胎死宫内、异位妊娠、葡萄胎、出生缺陷和低出生体重儿等，对人类的生殖健康影响严重，至今仍是全球性公共卫生问题。虽然不良的生活习惯（吸烟、饮酒、饮用含咖啡的饮料）、营养状况、噪声、放射线、生物性因素、药物、人工流产可能是不良妊娠的高危因素， 但是妊娠期感染史是导致妊娠不良结局的重要因素。赵利芬[1]曾就牙周病与不良妊娠结局的关系，从动物实验、临床病例研究和微生物学等对该领域的最新研究成果进行综述，目前，许多学者认为牙周病与不良妊娠结局之间存在相关性，尤其在牙周病与早产及低出生体重儿领域研究颇多。本文从牙周病与妊娠相互关系进行综述，为进一步深入开展双向关系的研究提供更多的信息。

1 妊娠对牙周病的影响

1.1 妊娠期内分泌系统的变化:可影响牙龈和牙周组织,导致妊娠期牙龈炎和牙周病。因为妊娠期雌激素、孕激素的增加,使牙龈对软垢、菌斑及牙石更为敏感,导致牙龈血管通透性增加,渗出液增多,上皮屏障作用下降,导致牙龈炎与牙周病，或使原有慢性的牙龈炎症加重。

1.2 孕妇饮食习惯的改变:可导致口腔内菌群发生某些变化,从而使口腔原有的内环境稳态发生改变，矿物质可以从骨骼的任何部分析出,牙齿也受影响,整个妊娠期牙本质和牙釉质的矿物质成分减少，诱发牙周病的发生。主要表现为龈乳头肥大、水肿，易出血，且随着妊娠月份增加，症状加重，有的发展成牙龈瘤，给孕妇日常生活造成影响[2]。

1.3 妊娠期口腔卫生习惯的改变:部份孕妇因为妊娠反应容易呕吐，刷牙时刺激咽部神经，使原有呕吐加重或更易发生呕吐而不敢刷牙，还有一部份孕妇刷牙时牙龈易出血不敢刷牙，这样使牙周病的发生率大幅上升。

1.4 妊娠期口腔保健知识缺乏:大多数孕妇认为妊娠期间应尽量避免各种口腔疾患的治疗，以确保胎儿宫内正常生长发育。这样一些患者牙周病的孕早期孕妇未曾就医，导致妊娠期牙龈炎发病率高。

2 牙周病对妊娠的影响

2.1 牙周病导致不良妊娠结局的机制:牙周病是发生在牙齿周围支持组织的慢性破坏性疾病,多数由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。是一种以炎症细胞浸润、组织液渗出和组织破坏为特征的炎症性疾病[3]。龈下菌斑生物膜作为革兰阴性(G-)杆菌的贮存库,慢性牙周病含有与细菌性阴道病相似的G- 杆菌和厌氧菌,且两者主要的微生物学发现都是厌氧菌的大量生长。细菌及其产物可促使牙周组织中局部免疫炎症介质,如前列腺素(PG)E2、金属蛋白酶基质(MMPS)、CRP、肿瘤坏死因子(TNF)等的表达和释放,诱发妊娠不良结局的发生[4]。牙周病在理论上存在着诱发不良妊娠结局的可能的机制或旁路,包括:①感染通过一过性菌血症转移扩散。从羊膜完整的早产患者羊膜液内分离出的细菌中最常见的是巨核梭杆菌,该菌是口腔内常见菌,它可能通过牙周病导致菌血症到达子宫[5]；②牙周袋上皮的完整性遭到破坏,细菌毒素经循环系统扩散,引起损伤，如牙龈卟啉单胞菌(porphyromonas ginglivalis, Pg) 和伴放线杆菌(actinobacillus actinomycetemcomitans, Aa) 可产生脂多糖等毒性因子直接侵入完整的组织；③口腔微生物诱发的免疫损伤所引起的感染；④牙周感染增加个体对细菌性阴道炎的敏感性[6]等。

2.2 牙周病导致的妊娠不良结局:赵利芬曾对牙周病与妊娠不良结局相关性进行详尽的综述。他从三方面进行综述。从他的综述中得出：①动物实验：认为妊娠期母体的口腔感染不仅仅影响胎儿的发育，而且有可能会影响胎儿神经发育和生长。②临床病例研究：1）国内绝大多数学者与部分国外学者研究证实牙周病与早产、低出生体重儿有直接相关性，但也有部分国外学者认为牙周病与早产、低出生体征儿无相关性，得出这样的结论是否与研究课题的设计、样本人群的选择、样本量、国内外孕妇饮食习惯的不同及干预措施的不同有关，目前还没有统一的牙周病的诊断标准，其两者之间的相关性有待进一步探明；2）Boggess 等[7]、Canakci 等[8]及Herrera 等[9]研究均得出妊娠期患严重牙周炎或进展性牙周炎与子痫前期的发生有相关性的结论。③微生物学：Gibbs[10]在其综述中概括了感染和早产可能存在的联系感染假说:在亚临床感染期,微生物及其脂多糖类在妊娠期从生殖道通过上行感染进入宫腔,或是以血源途径从非生殖器官进入宫腔,导致早产。支持这个假说的证据有: ①早产时,组织学绒毛膜炎发病率增加；②早产时,产褥感染病率增加；③从流行病学看,早产或胎膜早破与生殖道感染明显关联； ④一些早产孕妇的羊水或绒毛膜羊膜的细菌培养呈阳性；⑤早产时许多与炎症相关的生化因子水平增高；⑥在动物模型可观察到细菌及其产物诱发早产；⑦一些抗菌素实验可降低早产及发生率[11]。细菌入侵绒毛膜腔可活化胎膜或刺激母体免疫系统产生大量细胞因子和生长因子,进而引发炎症导致胎盘损伤和不良应激,由此导致胎儿发育受限。另外,失调的细胞因子级联反应可增加前列腺素的合成和金属蛋白酶基质(MMPS)的释放,导致子宫收缩和胎膜破裂而致早产。且多种牙周致病菌,提示牙周感染源可能导致妊娠的不良结局。在妊娠期间母体感染对妊娠不利，且影响胎儿围生期的生长和发育。

3 健康宣教与干预措施

虽然这些干预实验结果提示治疗孕妇的牙周炎可降低妊娠不良结局的发生率,但仍需要大规模的实验来进一步证实这一结果。

因此加强孕妇口腔卫生保健知识的宣传工作显得尤为重要。首先强调口腔疾患对胎儿健康的影响，提高孕妇对口腔健康的重视，强化孕妇口腔检查。指导妇女做好孕前口腔准备，并进行孕期及产后口腔卫生保健。其次，对于妊娠期牙龈炎应以预防为主, 通过口腔卫生宣传指导工作，使孕妇掌握正确的刷牙和漱口方法，减少牙垢、牙菌斑的产生，预防妊娠期牙龈炎的发生。对已患有牙龈炎的孕妇应及早动员其进行治疗。目前，通过超声波洁牙加上局部药物治疗能够安全和有效治疗控制牙龈炎，避免牙龈炎进一步发展并加重。再次，对妊娠期妇女应强调早期口腔检查重要性，早期去除口腔局部刺激因素，改善孕妇口腔卫生状况。由于早产低体重儿患病率与死亡率均高,给家庭带来负担,因此应将口腔保健纳入优生优育的工作中,发挥口腔科医师在孕期保健工作的作用,采取相应措施,提高孕期保健质量,降低口腔疾患发病率,尽最大可能减少不良妊娠结局的发生因素[2]。

4 小结

总之,尽管造成牙周病及不良妊娠结局的因素很多，但是目前许多动物实验、人类研究及干预实验结果均显示了牙周病及不良妊娠结局之间存在的相关性。同时目前国内外的许多研究焦点多为牙周病对妊娠不良结局的影响，鲜有研究是关于妊娠对牙周病的影响，本文所述妊娠对牙周病的影响只是理论上的可能机制，并未见相关的实验研究。在今后的研究中可从这一角度进行临床研究。探究是否存在妊娠导致牙周病，牙周病再导致不良妊娠结局的发生。在当今的循证医学时代,确立这种联系还需要做更进一步的工作。证实在降低不良妊娠风险时,预防、治疗牙周炎的效果还需要大样本人群和随机的干预实验。再者牙周炎和不良妊娠结局呈正相关,因此可在孕前进行预防性的牙周保健,同时也作为孕妇产前保健的一项内容,减少不良妊娠结局的发生。

参考文献

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