CBL+MDT模式在医学生临床教学、见习中的应用

[摘要] 目的 在临床带教教学中，改进教学方法，将传统的授课带教改为及时病例分析学习（case-based learning，CBL）+多学科协作（multidisciplinary team，MDT）教学模式。方法 选取60名进行CBL+MDT教学法教学的医学生与既往60名经传统教学的医学生进行比较。结果 CBL+MDT教学模式与传统教学模式相比，学生在问卷调查满意率、临床技能考核（除查体外）、毕业考试成绩方面均优于对照组（P<0.05）。结论 CBL+MDT教学模式有利于提高医学生教学效果，学生普遍更倾向于该教学模式，该模式激发了学习的兴趣和主动性，有利于培养学生团队协作精神。

[关键词] CBL教学；MDT教学；临床教学；临床见习；医学生

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）04（b）-0019-02

[Abstract] Objective To improve the teaching method and change the traditional teaching into the CBL+MDT model. Methods 60 cases of medical college students with CBL+MDT teaching and 60 cases of medical college students with traditional teaching were compared. Results The satisfactory rate of questionnaires， clinical skill examination （in addition to health examination） and graduation examination score were better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion The CBL+MDT model is conducive to improving the teaching effect of medical students， and the students tend to this teaching model in common， which motivates the learning interest and initiative and contributes to culturing the team cooperation spirits of students.

[Key words] CBL teaching； MDL teaching； Clinical teaching； Clinical practice； Medical student

临床教学是将医学基础理论应用于实际的重要阶段，是引导医学生建立科学的临床思维模式、提高分析问题和解决问题能力的关键阶段。近年来，随着医疗改革的不断深入，临床对医学生素质要求越来越高，执业医师准入门槛不断提升，医学生面临就业压力越来越大，医学生在临床实习中也出现了许多困难，如：思维模式的转变，临床诊疗不知从何下手。因此，如何提高医学生临床教学效果成为临床教学急需解决的问题 。我们采用CBL+MDT的教学方式，取得了良好的教学效果，现报道 如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取滨州医学院5年制本科四年级在临沂市中心医院分校临床授课医学生60名，学生由滨州医学院按班级随机分配。2014年60名为对照组，采用传统教学模式；2015年60名為实验组，采用CBL+MDT教学模式。

1.2 研究方法

实验组采用CBL+MDT教学模式，实施过程：①病例选择：结合教学大纲要求选择典型病例，按临床就诊过程先提供病史、体征，引导医学生思考诊断的可能性，进一步做哪些实验室、影像等辅助检查，确诊后治疗计划如何制定等。随后提供原始病例翔实诊疗记录，通过对照找出不足，随后结合诊断学、检验学、影像学、免疫学、病理生理学、微生物学、药理学等多学科详细分析讨论。②问题设计：问题要有启发性、逻辑推理性，结合病例由浅入深，符合临床思维。③教师引导：授课老师将病例与问题在理论课前发给学生，使学生充分预习，带着问题听课，提前在小组内进行讨论，分工查阅资料等。

对照组采用传统教学模式：按教学大纲要求以学科课本书写顺序依次讲解。以教师为主导进行讲授，学生被动参与，通过说教的方式将课程内容传授给学生。理论授课后随即分组临床见习，带教老师选取临床相似病例现场分析，观看病历。

1.3 教学效果评估

1.3.1调查问卷 采用自制式调查问卷，内容包括以下方面，通过教学查房有助于：①基础理论知识的巩固；②临床思维的培养；③临床基本技能的培养；④自学能力的提高；⑤知识面的拓宽。采用5分制评分法，对以上5个方面进行评分：非常赞同计5分，比较赞同计 4分，一般计3分，不太赞同计2分，不赞同1分。调查问卷在教学查房后立即发放，无记名形式，学生填写后收回。

1.3.2临床技能考核（模拟执业医师考试技能操作） 分为5部分：①问诊；②体格检查；③辅助检查的判读；④回答相关问题；⑤病历的书写，每部分计20分，共100分。

1.3.3毕业考试 两组学生同时参加滨州医学院儿科教研室命题的闭卷考试，流水阅卷，成绩≥ 60 分为及格，成绩≥ 85 分为优秀。

1.4 统计方法

所得数据采用应用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，资料采用t检验，计数资料以[n（%）]表示采用卡方（χ2）检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①两组问卷调查满意率比较，实验组在基础理论、临床思维、临床技能、自学能力、拓宽知识面与对照组对比差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

②两组临床技能考核（模拟执业医师考试）成绩比较，实验组在问诊、辅助检查分析、回答问题、病历书写方面与对照组对比差异有统计学意义（P<0.01），见表2。

③两组儿科学毕业考试成绩比较，实验组在考试平均分、优秀人数方面与对照组对比差异有统计学意义（P<0.01），见表3、表4。

3 讨论

临床思维能力是临床工作的灵魂，也是成为合格医师的关键。现代医学所要求的临床思维能力是整体的思维能力，其中逻辑思维能力是核心，创新思维能力是关键，循证思维能力是手段[1]。如何对临床思维能力进行有效和规范的培养，是在临床教学中面临的重要课题。CBL教学模式最早开始于19世纪70年代，由美国哈佛法学院院长Christopher Columbus Langdell创建，CBL 教学模式的特点与核心是以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导。通过CBL教学，把学习置于复杂的、有意义的临床问题情境中，学生带着问题听课，小组内通过互相协作共同制定解决问题方案，小组间不同方案进行比较，各自说明理由，教师再进行点评、纠正错误，补充遗漏，从而学习隐含在问题背后的医学知识。在讨论和学习隐含在问题背后的医学知识时，不可避免的牵扯到已学过的许多学科如生理学、生物化学、解剖学、组织胚胎学、微生物学、免疫学等和正在学习的临床课、影像学、超声学等，于是 MDT这种多学科诊疗模式被引用到临床教学中，MDT模式是国际上根据“患者为中心”的理念而新兴的一种诊疗模式，体现了“整体、配合、自愿、互动”原则，具有专业、分级、互动、优化和快速等特点，引申到教学中即为多学科、不同角度探讨，达到各学科相互融合，在技术、治疗方法、治疗理念上达成共识，可以避免单一学科在疾病认识过程中的片面性。CBL授課后，随即进行临床见习，采取谁授课谁带见习，讲什么带什么，如无典型病人，带教老师模拟病人病例讨论或进行相关临床基本技能培训。

CBL教学旨在激发学生学习热情，培养学生分析问题和解决问题的能力，以MDT为导向的CBL教学在此基础上，需要教师进一步打破基础学科之间、基础学科与临床学科之间以及临床学科之间的界限，围绕临床问题，设计合理的情节，提示关键的知识点，帮助学生形成系统的知识体系[2]。研究结果也显示，经过CBL+MDT教学的学生无论在理论测试上，还是在临床病例分析上，成绩都好于传统教学模式的学员。CBL+MDT教学模式受学员的欢迎，得到了更高的评价。

[参考文献]

[1] 龚子鉴，赖维，陆春，等.谈皮肤病学教学中哲学层面临床思维的培养[J].中国医学教育技术，2012，26（6）：680-683.

[2] 李峰，徐锦.师生对问题导向性学习中案例评价的分析-基于北京大学医学部的调研[J].中国高等医学教育，2015（4）：1-3.

（收稿日期：2017-01-14）