循证护理在预防肿瘤患者PICC置管导管堵塞中的应用

[摘要] 目的 探讨循证护理在预防肿瘤患者PICC置管后诱发导管堵塞并发症中的应用，为PICC置管患者的护理提供可靠依据。方法 将100例PICC置管的肿瘤患者分为对照组和试验组，对照组采取常规护理，试验组实施循证护理，以PICC留置期间患者导管堵塞的发生率、非计划拔管率、置留时间及患者满意度作为评价指标，对两组进行对比研究。结果 运用循证护理的试验组血管堵塞的发生率和非计划拔管率明显下降，留置时间和患者满意度也明显高于对照组，两组比较有显著性差异（P < 0.05）。 结论 将循证护理方法应用于肿瘤患者的治疗领域，可明显减少经PICC置管诱发导管阻塞并发症的发生率，提高护理质量，为循证护理在临床上的应用起到了积极推动作用。

[关键词] 循证护理； PICC置管； 导管阻塞； 应用

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）31-0094-03

循证护理（evidence-based nursing，EBN）又称实证护理，是上世纪90年代受循证医学的影响而产生的一门分支学科，是一种新的护理理念，其定义为“有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体患者的诊治方案”。EBN是护理人员运用当前所获得的最好的研究依据，结合本身的专业技能和多年的临床经验，同时考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合，制定出适合患者个体需要的完整护理方案[1]，是新的护理实践的工作模式，也是临床护理发展的趋势，目前己被逐步广泛应用于临床护理的实践中。

外周静脉留置中心静脉导管（peripherally inserted central catheter， PICC） 的应用为肿瘤患者提供了一条无痛性静脉治疗途径[2]，既保护了患者外周静脉又减轻了患者痛苦，提高了肿瘤患者的生活质量，但使用的同时也存在多种并发症，其中导管堵塞是并发症中发生率最高的，可达21.3%[3]。导管堵塞的发生将严重影响治疗药物及营养液的输入，还可导致非正常拔管，影响治疗效果，因此，采取一系列的措施预防导管堵塞十分重要。自2011年以来我院将循证护理运用于PICC所致导管堵塞的护理实践中，并取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究共100例PICC置管的肿瘤患者，其中男52例，女48例，年龄31～85岁，平均58岁；乳腺癌32例、肝癌25例、肺癌胃癌21例、结肠癌22例。贵要静脉52例，正中静脉40例，头静脉8例。

1.2 方法

按照患者自愿的原则，根据入院时间将其分为两组，对照组45例，试验组55例。其中对照组采用PICC置管常规护理模式管理，试验组按照循证问题、循证支持、循证观察、循证应用这四个连续的过程对PICC置管肿瘤患者进行循证护理。对试验组的患者建立相关档案，制订PICC置管问题的专用表格，由培训合格的资深护士登记患者每天置管护理的情况、导管堵塞的发生及处理结果，将获得的资料进行归纳分析。

1.2.1 循证问题 PICC导管主要存在标本溶血、标本凝血、导管阻塞、静脉炎等并发症。其中导管堵塞的发生率最高，并随着治疗周期、采血频率和置管时间的延长而增加，严重缩短了PICC置管时间，影响治疗效果。根据临床实践，我们需要从以下几个问题进行关注：一、导管堵塞并发症的发生原因；二、导管堵塞的预防措施；三、发生导管堵塞后如何积极处理，减少不良隐患。

1.2.2循证支持和观察 根据提出的问题进行系统的文献检索，寻找来源于研究领域的实证。通过中国期刊全文数据库系统搜索，查询与护理PICC导管堵塞相关的信息，将获取的信息归纳分析，并对其有效性及实用性进行综合评审，筛选总结出对本组病例有价值的证据。

发生导管堵塞的主要原因：一是冲管、封管方法不正确，使脂类瘀积、药物和纤维蛋白沉淀造成管腔的狭窄或阻塞；二是肝素帽松动致血液反流后凝固，另外当患者活动咳嗽或便秘时，静脉压力增大也会使血液反流导致血液凝固；三是患者本身血液较黏稠而使其处于高凝状态等因素。对于导管堵塞的预防，相关学者对其进行了研究。李丽杰等[4]研究得出，选择三腔瓣膜的导管能有效地防止血液回流，避免导管堵塞，故选择合适的导管可防止堵管的发生。史建惜等[5]认为应用PICC采血后，及时应用肝素液彻底的进行管道冲洗和有效正压封管是预防堵管的关键。熊峥嵘等[6]主张冲管时严禁使用1 mL、2 mL、5 mL、10 mL以下注射器，因为注射器的容积越小，产生的压强越大，对导管的损失就越大。林犀[7]也认为封管时，注射器过小，导管活瓣不能起到“自动门”的作用，长期体内压与体外压力的不平衡可导致导管活瓣功能的丧失。肿瘤患者的血液常处于高凝状态，抗凝血酶原、蛋白水平下降或缺乏，使其抗凝活性降低，管道极易堵塞、形成血栓，所以在取血时可采取抽出一定量的血液之后再取血样或者等待一定时间的措施，来避免留置导管内的残留药液或其他物质对血样检验结果的影响[8]。

1.2.3 循证应用 ①置管操作规范化 加强专业护理人员的技能培训，正确掌握导管维护的相关措施。对护士进行PICC置管专业培训可有效地减少堵管的发生，在输液时加强巡视观察，注意导管的滴速（一般应达80滴/min以上），因滴速较小而引起堵管应及时处理；另外液体更换也应及时，防止因关闭调节器致血液反流。②适时正确地封管和维护导管 预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管（2 d/次或3 d/次）和更换肝素帽（15 d换1次）。在输完高分子营养物质、血液制品或PICC采血后应及时冲管封管，肝素帽也要松紧适宜。具体如下所述：每次治疗结束后应及时给予20 mL生理盐水冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用肝素盐水5 mL封管。当肝素盐水注入3 mL时，要边推封管液边退针，直至针头退出。不输液时每周至少用肝素钠溶液冲管两次。当导管出现输液不畅时，要避免强行冲管，应先排除导管是否打折以及体位压迫等原因，再用注射器回抽，使微小堵塞物脱离堵塞为止，此时应备好3个注射器，第1支抽出血管内的封管液，第2支抽血，第3支抽生理盐水快速冲洗导管后封管。若回抽不成功，要及时进行溶栓治疗，注意不能用力向管腔内强行推注溶栓药，以防血栓脱落形成血管栓塞。溶栓时可立即注入5～10 mL （125 U/mL）肝素钠稀释，夹管20 min进行溶栓，也可注入1 mL尿激酶保留20 min，之后进行回抽，接着用20 mL以上生理盐水脉冲式冲管[9]。③健康教育 对患者要做好健康宣教。指导患者做上肢功能锻炼，如上肢屈伸、内外展、手握橡皮圈等运动，日常和采血前做握拳20次，临睡前做20次，促进血液循环，不过应尽量避免肢体过度活动。在整个护理过程中护士应始终与患者进行良好的沟通，做好患者的心理护理，消除其紧张情绪，建立良好的护患关系，从而提高患者的依从性。

1.3 评价指标和数据处理

将PICC留置期间患者导管堵塞的发生率、非计划拔管率、置留时间及患者满意度作为评价指标，其中患者满意度采用数字分级法进行调查，0分为非常不满意，1～2分为基本满意，3～4分为满意，5分为十分满意。数据采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采取均数标准差（x±s）表示，计数资料采取χ2检验。

2 结果

2.1 试验组与对照组PICC留置期间血管堵塞发生率的比较

见表1。

表1 试验组与对照组PICC留置期间血管堵塞发生率的比较

从表1中可知，试验组发生血管堵塞13例，对照组发生血管堵塞35例，试验组的发生率明显低于对照组，将两组的血管堵塞发生率进行统计学检验得出P < 0.05，说明两组有显著性差异。

2.2 试验组与对照组PICC留置后非计划拔管率的比较

见表2。

表2 试验组与对照组PICC留置后非计划拔管率的比较

从表2中可知，试验组非计划拔管率明显低于对照组，两组经统计学检验得出P < 0.05，说明两组有统计学差异。

2.3 试验组与对照组PICC留置时间的比较

见表3。

表3 试验组与对照组PICC留置时间的比较（x±s）

从表3中可知，试验组的导管平均留置时间为（163.23±30.21）d，对照组为（93.93±28.21） d，两组经统计学比较得出P < 0.05，说明两组有统计学差异，试验组导管留置时间明显长于对照组。

2.4 试验组与对照组患者满意度比较

见表4。

表4 试验组与对照组患者满意度得分比较（x±s）

注：*P < 0.05

从表4中可知，试验组与对照组患者总体满意度比较有统计学差异，试验组患者的总体满意度明显高于对照组。

3 讨论

PICC置管技术以其独特的优势在临床上被广泛地应用，既能减轻患者痛苦，又确保了患者治疗的顺利进行。特别是肿瘤患者，PICC导管的应用有效地避免了反复穿刺、药物外漏，提高了肿瘤患者术后生存质量的同时也减轻了护理的工作量。但在使用过程中也容易出现一些并发症，若处理不当就会给患者带来经济损失和身体上的不适，护理工作的难度也会加大。有研究报道PICC导管留置期间并发症发生率高达33%[10]。为了减少并发症的发生，需要建立一种有效的PICC管理方法。而循证护理作为医疗护理管理的新模式，目前已成为现代护理的发展方向，被广泛应用于护理实践中。它通过规范护理行为，协调护理工作，使护理工作避免了盲目性，实现了护理实践标准化，工作效率提高的同时也减轻了患者的身心苦痛和经济负担。在本研究中，我院将循证护理运用到PICC所致堵管的护理实践中，结合循证护理的原理和方法，动态掌握了患者在PICC置管过程中存在的各种问题，通过循证观察，制定方案，解决问题，使患者的导管堵塞发生率和非计划拔管率较普通护理组明显降低，达到了明显降低导管堵塞发生率的目的，延长了置管时间，同时也提高了患者的依从性和满意度，从而为肿瘤患者PICC的管理探索了一种有效的管理方法，并对循证护理在临床上的应用起到了积极的推广作用。

[参考文献]

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[6] 熊峥嵘，宋伶俐. 傅强. PICC置管后常见并发症的预防及护理[J]. 当代护士，2010，7：9.

[7] 林犀. 经皮外周静脉置管（PICC）并发症预防及护理[J]. 齐鲁护理杂志，2009，15（10）： 86.

[8] 周木英，陈进文，陈幻. 经深静脉输液导管采血对血常规和生化检验结果的影响[J]. 护理研究，2004，11（18）：1919-1920.

[9] 李黎，任敏. PICC 置管期间并发症的护理干预[J]. 中华实用中西医杂志，2004，4（17）：24.

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（收稿日期：2013-08-14）