加速康复外科在胰腺外科中的应用

摘要：加速康复外科是基于循证医学证据，在多学科协作的基础上提出的一系列围手术期优化处理措施，可以通过减轻手术应激反应、合理的疼痛管理、早期恢复经口饮食和早期活动，达到加速术后康复的目的，但是胰腺外科手术操作复杂，技术要求高，并发症发生多，因此，加速康复措施在胰腺外科领域的应用相对较迟。本文通过借鉴加速康复策略在胃肠外科领域的成功经验，然后从术前干预、术中和术后管理三个层面，就其在胰腺外科实践中存在的争议及其新近热点问题作一综述。

1术前ERAS 加速康复理念提倡给予病人更充分的术前准备，包括充分的术前宣教、良好的营养支持、舒适的胃肠道准备、更少的术前应激等。术前加强对病人的交流和宣教，可有效减轻其紧张、恐惧、焦虑情绪以及给机体带来的应激反应。详细告知病人病情及围手术期可能采取的治疗措施，使其更好地配合医护人员完成各项工作。几项荟萃分析均认为择期手术前的肠道准备无益处，甚至有增加吻合口漏的风险[1]。为避免术中误吸及机械性肠道准备，术前6h禁食固体实物、2h禁食高碳水化合物饮料等。这样既有利于减轻病人术前的饥饿、口渴、焦虑，也能明显改善术后胰岛素抵抗，避免术后发生高血糖并能促进合成代谢，还可从术后营养支持中获益。腹部大手术将增加深静脉血栓的发生率，术前2～12h至术后患者完全下床活动甚至术后4周应用抗凝药物，并且推荐下肢静脉血栓高危患者采取双下肢空气波压力治疗、弹力袜等综合方法预防血栓[2]，目前推荐腹部大手术开始前30min预防性应用抗生素治疗。

2 术中ERAS 为保证手术顺利进行，选择全麻仍是本领域专家的一致观点。术中避免过多液体输入，减轻组织水肿。术中低体温所导致的凝血功能障碍增加了输血的需求。此外，低体温会导致机体抵抗能力下降，进而增加术后感染的发生。故术中采用保温措施可减少术后应激反应，有利于减轻机体的分解代谢、促进康复[3]。手术切除范围大、手术时间长会加重手术创伤，同时抑制免疫功能，增加术后感染和肿瘤转移复发的可能。因此，尽量采用腹腔镜或达芬奇机器人辅助的微创手术，减少手术创伤。笔者认为：放置腹腔引流管关键在于术后通过对引流液的观察及其实验室指标的分析，早期拔除引流管，从而达到加速康复的目的。

3 术后ERAS 胰腺术后采用硬膜外止痛技术、静脉自控镇痛泵和非甾体类止痛药物等多模式镇痛可减少患者不适感，被证实效果良好，能促进胃肠道功能恢复，促使病人早日下床活动[4]。胰腺切除术后胰岛素抵抗及高血糖与术后并发症发生率密切相关[5]，胰腺损伤术后围手术期推荐控制血糖﹤12mmol /L。術后早期肠内营养可降低分解代谢，缓解术后恶心、呕吐及肠麻痹。术后早期胃肠蠕动的恢复有助于患者早期的营养支持及术后焦虑的缓解，加快患者的恢复进程。术后长期卧床可能导致患者发生许多严重的并发症，建议在术后镇痛充分的基础上，患者早日下床活动。胰腺手术因发生胰漏等严重并发症的风险较高，目前仍无法做到不常规放置腹腔引流。最近关于术后可能发生胰漏的高危因素研究表明，术后第1天引流液淀粉酶>5 000 U/L是术后可能发生胰漏的有效预测指标[6]。

4 展望 虽然国内外ERAS指南均已发表，但仍缺乏高级别循证医学证据的支持。我国各地区已有相应规模的胰腺外科中心，国外ERAS指南的指导价值仍需我们进一步验证，同时有待于外科医师传统观念的改变，从循证医学出发，进一步开展多中心、大样本、前瞻性研究，使胰腺外科的加速康复策略趋向规范化。

参考文献：

[1]Roumen，R. M H. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation（Br J Surg 2004；91：1125-1130）.[J]. British Journal of Surgery，2010，91（9）：1125-1130.

[2]Lippi G，Favaloro E J，Cervellin G. Prevention of venous thromboembolism：focus on mechanical prophylaxis[J]. Seminars in Thrombosis & Hemostasis，2011，37（03）：237-251.

[3]白雪莉，李国刚，梁廷波. 术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略[J]. 中国实用外科杂志，2015（4）：360-363.

[4]王刚，江志伟，周志宏，等. 胸段硬膜外阻滞联合全麻在快速康复外科中的应用性研究[J]. 实用临床医药杂志，2010，14（15）：13-16.

[5]Jackson R S，Amdur R L，White J C，et al. Hyperglycemia Is Associated with Increased Risk of Morbidity and Mortality after Colectomy for Cancer[J]. Journal of the American College of Surgeons，2012，214（1）：68-80.

[6]Bassi C，Molinari E，Malleo G，et al. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections：results of a prospective randomized trial[J]. Annals of Surgery，2010，252（2）：207-214.