规范化治疗对急性脑卒中早期疗效的影响

[摘 要] 目的 探讨规范化治疗方案对急性脑卒中患者的早期疗效。方法 由我院脑血管病研究所专家制定急性脑梗死和脑出血规范化诊断和治疗方案，内容包括建立脑血管病绿色通道方案、卒中小组人员组成方案、诊断方案、综合治疗方案、发病不同时间段治疗方案、护理方案、康复训练方案等。 收集2004年5月～2006年4月住院的急性脑梗死或脑出血患者共265例，根据制定的统一方案进行诊治。以2002年1月～2003年12月同条件的脑梗死或脑出血患者282例为对照。比较两组间主要临床指标。结果 虽然规范化治疗组和对照组住院时间和住院费用差异无显著性（P>0.05），但规范化治疗组住院病死率低（P<0.05），肺部感染发生率低，神经功能改善明显（P<0.01）。结论 相比对照组，规范化治疗能减少脑卒中住院患者的病死率，明显提高患者的早期日常生活能力，减少神经功能缺损，提高回归社会的能力，不增加患者的花费。

关键词：脑梗塞 脑出血 规范化治疗

中图分类号：R743文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）10-0080-04

脑血管病以其高发病率、高死亡率、高致残率引起人们的广泛关注。在我国脑卒中导致的死亡率仅次于癌症，居第二位。国外文献报道脑卒中病死率亦高达30%～40%[1]，幸存者多遗留严重的后遗症，是威胁人类健康的主要疾病之一 ，给家庭和社会带来沉重的经济负担。随着神经影像学的发展、新药的不断问世、很多学者的临床研究以及国外相关的脑血管病治疗规范的出台，尤其卒中单元的建立，为卒中的诊断和治疗提供了更多的途径。循证医学的发展也为选择和治疗提供了更可靠的证据 。为此我们组织了我们脑血管病研究所有关专家，参考国外卒中指南，结合我们经验，制定了卒中诊断和治疗方案并在临床上试用，取得满意效果。

1 对象和方法

1.1 病例收集

治疗组为我院2004年5月～2006年4月住院的急性脑梗死或脑出血的住院患者共265例，对照组为我院2002年1月～2003年12月同条件的脑梗死或脑出血的住院患者282例，两组病例Glasgow评分均＞8分并符合第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[2]。

1.2 观察项目及观察指标

病死率、死亡原因、生活能力评价（Barthel指数，BI）、神经功能评价（美国国立卫生研究院卒中量表，NIHSS）、感染发生率、住院天数、住院费用。量表评分分别在患者入院后的第一个工作日进行，以后每周评分一次、出院当日再评分一次。

2 诊治方案

2.1 综合治疗组

2.1.1 制定诊断和治疗规范化方案：由徐州市脑血管病研究所资深脑血管病专家根据国外卒中指南、循证医学证据制定诊疗规范。

2.1.2 所有参加研究的有关人员包括脑血管病研究所 、预检室、急诊室、卒中单元、神经外科、心理科、康复科等相关科室，使他们熟知卒中的表现、临床观察指标，进行三次美国国立卫生院卒中评分（NIHSS）、日常生活Barthel评分、以及填写观察表格的培训，并进行模拟病例评分和一致性分析。

2.1.3 诊疗流程：

医院门诊大厅预检室设立卒中绿色通道，怀疑卒中患者立刻由研究小组成员护送进入卒中急诊门诊，迅速采集基本病史，10分钟之内做出初步诊断，专人护送CT室检查，电话回报结果，明确出血性疾病或缺血性疾病，在此期间完成血尿常规、肝肾功能、血糖、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准比、血纤维蛋白原、心电图的检查。如果出血性疾病根据出血量大小决定手术或内科保守治疗。缺血性疾病，再次复查病史、有关辅助检查，再次作出评估，符合条件的立刻进入卒中单元。卒中小组：建立多学科的卒中专家小组，包括神经科、神经外科、放射科、康复科、心理科等多科医生，定期会诊和讨论。卒中小组是综合治疗最核心的部分。卒中病房至少有1名有卒中诊断和治疗经验的医生（最好是神经科医生）负责。经过卒中培训的专科护士。规范化的诊断、观察和治疗方案。 有专门的职业治疗师、吞咽治疗师、语言训练师、理疗师等组成康复小组。 装备必要的生命体征监测和抢救设备：心电、呼吸、血压、动脉氧饱和度床旁监测仪；输液泵；视频监测系统；血凝系统检查仪器：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准比率。

3.1.4 脑卒中的综合治疗具体要求：患者平卧有助于脑的灌注。若无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血流动力学性梗死，患者的头部抬高15～30度，维持气道通畅，病情严重患者可以经鼻给氧，2～4ml/min 为宜，注意维持血压和心脏稳定； 避免血糖增高，血糖空腹达8.2mmol/L或随即达11.1mmol/L 时应该使用胰岛素，维持血糖在正常水平，同时注意避免低血糖； 控制体温在正常水平，37.5度以上应给予物理和药物降温； 只有通过吞水试验才能进食。有吞咽困难患者应在发病2～3天内插胃管，以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎。完成吞咽评价和开始吞咽治疗； 使用生理盐水，维持水及电解质平衡； 动脉血压的维持：脑卒中的急性期，为了保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗；在发病第一个24小时维持血压在较高的水平尤为重要：既往有高血压的患者维持血压在 160～180/100～105mmHg水平.；既往无高血压的患者，血压不低于130/90mmHg. 当血压高于220/120mmHg时，可以考虑谨慎降压治疗；降血压药物选择：以使用血管紧张素受体阻滞剂和!受体阻断剂为主；可以选用卡托普利 ,拉贝洛尔 静脉点滴，乌拉地尔 静脉点滴，或者使用可乐宁 静脉点滴。当舒张压大于时可以慎重静脉使用硝普钠或者硝酸甘油。 降颅内压治疗：对于有明显颅内高压患者应进行降低颅内压处理：控制液体入量，维持 液体负平衡，保持轻度脱水状态 渗透压脱水：可以使用甘露醇或者甘油果糖静脉点滴；严重高颅压可以考虑外科减压治疗，建议考虑去骨瓣治疗。

3.1.5缺血性脑卒中的特殊治疗

3.1.5.1 急性脑梗死的溶栓治疗：全部采用经静脉全身用药，选用尿激酶，用量20万iu～100万iu。满足下列条件的可以溶栓治疗：年龄在18～75岁，发病在6小时之内，脑功能损害的体征持续超过1小时，且比较严重，脑CT排除颅内出血，患者或家属签署知情同意书，并排除以下情况的既往有颅内出血者，近三个月有脑梗死或心肌梗死者，严重的心、肝、肾功能不全或严重糖尿病者，体检发现有活动性出血或外伤者，已口服抗凝药物、48小时内接受过肝素治疗者，血小板计数＜100.000/ml3，血糖＜2.7mmol/L，收缩压＞180mmHg或舒张压＞120mmHg，妊娠，不合作者。

3.1.5.2抗凝：一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂，使用溶栓治疗患者24小时内不应用抗凝剂，如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压＞180/110mmHg等禁忌症时下列情况常规使用抗凝剂：心源性梗死患者、缺血性卒中伴有蛋白c缺乏等易栓患者、症状性颅外夹层动脉瘤患者、颅内外动脉狭窄，缺血性长期卧床患者。

3.1.5.3抗血小板治疗：无禁忌症的不溶栓患者应在卒中后尽早应用阿司匹林，溶栓患者在溶栓后24小时后应用阿司匹林，

3.1.5.4降纤治疗：脑血栓患者只要无出血倾向者，常规应用巴曲酶洚纤，用法：隔日10iu、5iu、5iu ，纤维蛋白原靶目标1.0mg/L左右。应用巴曲酶后如神经系统局灶症状加重，急查头颅CT排除颅内出血，无论纤维蛋白原高低均加用巴曲酶5iu 。

3.1.6所有缺血性脑梗塞患者常规应用丹参注射液、川芎注射液、葛根素注射液静脉点滴。

3.1.7脑出血治疗： 脑出血以整体治疗为主，控制颅内压，控制血压，保持卧床休息。巨大的脑内血肿，引起中线移位，有脑疝危险，以及小脑较大的血肿则可以颅内血肿微创清除术治疗。

3.1.8康复治疗：人员组成：康复医师、康复护士，治疗师（包括理学治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师）等专业人员。专业的康复器材。生命体征一旦稳定48小时后即进行康复训练。康复前由康复医师根据患者情况制订康复方案，每2～3天进行一次集体评估，调整康复方案。

3.2 对照组

对照组 按照一般程序，到神经科或急诊室就诊，然后做相关检查，收入神经科普通病房治疗，入院后按照传统神经内科治疗方法进行治疗，即患者接受的医疗没有指南或标准治疗，康复不作为常规，所用药物和综合治疗组类似，康复治疗有很大随机性。

3.3 统计学方法

所有统计采用SPSS 10.0版本软件分析。t检验比较两组连续性变量， 检验比较非连续数据进行描述性统计方法，logistic回归分析用于年龄、性别、婚姻状况、病种、既往史、文化程度、入院时病情严重程度、是否康复、有无合并症，住院时间和住院费用采用直线回归方式，比较规范化治疗组和对照组的效果。

4 结果

4.1 规范化治疗组和对照组基本项目比较

性别、年龄、居住地距离医院、发病至入院时间、病种、文化程度、费用报销情况、婚姻状况、发病前病史两组间差异均无显著性（P＞0.05）入院时平均评分：（1）NIHSS：规范化治疗组7.25±5.35，对照组7.55±6.23；（2）BI：规范化治疗组38.2±29.54，对照组46.62±33.25。两者差异无显著性（P＞0.05）。

4.2 综合治疗与对照组主要结果指标比较

4.2.1住院病死率：综合治疗组：死亡13例，病死率为4.91%，对照组为33例，病死率11.7%，规范化治疗组病死率低两者差异有显著性（P＜0.01＝。死亡原因：颅内病灶直接导致死亡：规范治疗组9例（69.2%），对照组14例（42.4%）：非直接死亡原因：规范化治疗组4例（31.8%），对照组19例（57.6%）。

4.2.2感染发生率：规范化治疗组45例（17.0%），对照组135例（47.87），两者差异有显著性（P＜0.01）。住院时间：平均住院时间：规范化治疗组（15.2±7.5）天，对照组（15.4±8.3）。住院费用：平均住院费用：规范化治疗组（6753.93±5127.27）元，对照组（6278.36±5321.65）元，两组差异无显著性。

4.3 神经功能评分

BI、NIHSS出入院评分差值（见表1），规范化治疗组和对照组各自治疗前后差值比较有显著性差异（P＜0.01）。

5 讨论

脑血管病是21世纪的杀手，其发病率和病死率逐年增加。中国是脑卒中高发区，给患者和家庭造成巨大负担。多年以来我国很多学者对急性脑血管病曾有很多研究，但大多集中在药物的选择和应用上。这些以药物为主体的治疗模式仍然是目前我国临床治疗脑血管病的基本模式。我国每年为此花费的医药费用高达数亿元，但是对疾病的病死率、致残率以及生活能力的恢复仍然不尽如人意。为此我们根据国内外近年循证医学资料，参照了国外卒中治疗指南以及上海脑血管病协作组建议 ，同时结合我国国情和经验制定了卒中诊治方案，经临床应用可以显著降低病死率，改善患者的神经功能，减少并发症。

规范化治疗可以减低患者病死率、致残率，减少并发症尤其是肺部感染的发生率。本研究显示规范化治疗组，死亡原因为脑疝，而对照组患者死亡原因主要以肺部感染和肺栓塞。结果显示规范化治疗组并发症明显减少，我们认为规范化治疗有如下优点：①通过专业培训医生可以迅速明确诊断，尽早实施规范化治疗，如早期溶栓治疗恢复缺血脑组织有效灌注等，从而挽救患者生命，降低死亡率和致残率。② 规范化治疗可以根据患者个体情况采取相应措施，根据循证医学和相关规范指导医生治疗，避免医生经验性治疗。预防各种可能出现的危及患者生命的并发症发生：如疑有饮水呛咳、吞咽困难患者做吞水试验，有呛咳者一律采用鼻饲进食，有呛咳或意识障碍患者预防应用抗生素，鼓励病情稳定早期活动等措施可以减少肺部感染发生率。一旦出现并发症，会采取更加积极的干预措施，应用规范的措施治疗常见并发症[3-6]③早期康复训练可以降低与卧床有关的并发症如肺炎、深经脉血栓、肺栓塞、挛缩、压疮和直立性低血压的问题，同时也有改善心理状态的疗效，对患者的恢复起着重要的作用。卒中单元的康复治疗能够尽快调整患者适应家庭的生活；康复治疗强调了家人与患者共同参与，可以让患者更有信心达到这个目标。

总之，规范化治疗、早期康复训练、良好的沟通、标准化护理可以改善患者残疾程度，能够产生良好的心理作用，增强患者康复疾病的信心，减少或避免悲观、抑郁、抵触治疗等不良情绪反应，积极预防各种并发症，是降低病死率、促进神经功能恢复的关键。

参考文献

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