糖皮质激素在MS急性期的应用原则与监测

【关键词】糖皮质激素；多发性硬化；监测

问：多发性硬化（MS）的治疗原则是什么？主要分为几个阶段的治疗？

答：MS应该在遵循循证医学证据的基础上，结合患者的经济条件和意愿，进行早期、合理治疗。MS的治疗分为：（1）急性期治疗；（2）缓解期治疗。

问：MS急性期的治疗目标是什么？

答：MS急性期的治疗以减轻症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。

问：MS的急性期治疗包括什么？

答：首选治疗方案为大剂量甲泼尼龙冲击治疗，对病情严重者或对此治疗无效者也可试用血浆置换（plasma exchange，PE）或静脉大剂量免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）治疗，但证据欠充分。

问：糖皮质激素治疗MS的原则是什么？

答：糖皮质激素治疗的原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用。这是因为糖皮质激素治疗在短期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复，而延长糖皮质激素用药对神经功能恢复无长期获益且副作用较大。

问：糖皮质激素治疗MS的用药方法如何？副作用如何？怎样监测？

答：推荐使用甲泼尼龙。根据患者发病的严重程度及具体情况，临床常用两种方法：（1）病情较轻者，从1 g/d开始，静脉滴注3～4 h.共3～5天，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法；（2）病情较严重者，从1 g/d开始，静脉滴注3～4 h，共3～5天。此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用2～3天，至120 mg以下，可改为口服60～80 mg，1次/d，每个剂量2～3天，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程很少超过3～4周。若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗。糖皮质激素治疗的副作用包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出血等，但一般可预防，应尽量控制疗程，以预防长期使用引起的骨质疏松、股骨头坏死等并发症。用药期间要注意监测血生化全项（包括血糖、血脂及电解质）、监测血压、注意是否有大便变黑等情况。

问：长期应用糖皮质激素的副反应？

答：长期应用糖皮质激素可出现向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、低血钾、浮肿、高血压、糖尿病等类似肾上腺皮质功能亢进症的表现，可诱发皮肤、肠道、胆道、尿道或肺部感染，结核病患者长期使用可致病灶恶化和扩散，应限制使用。皮质激素可使胃酸、胃液增加，引起恶心、反酸，上腹不适、腹痛，重者可致胃及十二指肠溃疡，慢性营养不良者可因肠壁细胞抵抗力降低而致肠壁溃疡、出血等。糖皮质激素可通过负反馈作用，抑制下丘脑-垂体-肾上腺系统引起ACTH分泌减少，结果肾上腺皮质萎缩，功能减退，可引起中枢兴奋，个别可诱发精神失常，还可造成骨质疏松，严重者骨折。儿童长期使用可抑制生长和骨骼发育。

问：使用糖皮质激素应注意什么？

答：使用时要密切观察变化，尤其是老年人和儿童不能长期和超量使用激素，对于长期使用的慢性病患者在疗效出现后要逐步减少剂量，一般感染不宜使用，严重感染要与有效抗生素合用，并在用药过程中给予低盐、低糖、高蛋白饮食，定期检查血压、心脏及血钾的情况。

问：长期小剂量口服糖皮质激素的做法可取吗？

答：临床医生有时为改善功能恢复，防止疾病复发，而患者又不能接受IFN-β等DMT治疗，常让患者连续数月口服激素，这种做法既不可取，也无科学根据，只会引起不良反应。强调糖皮质激素合理用药的立足点是既要用药有效，又要尽量缩短疗程，尽量减少不良反应。

问：对糖皮质激素治疗不耐受的急性期患者应如何选择用药？

答：IVIg作为一种可选择的治疗手段，可以用于对糖皮质激素治疗不耐受或处于妊娠或产后阶段的患者。推荐剂量：静脉滴注0.4 g/（kg·d），连续用5天为1个疗程，5天后，如果没有疗效，则不建议患者再用，如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1天，连用3～4周。PE对MS的疗效不肯定，一般不作为急性期的常规治疗，仅在急性重症MS患者或其他方法无效时作为一种可以选择的治疗手段。

（编辑：张宏娟）

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6. 不要在孕39周0天之前安排选择性、无医学适应证的引产或剖宫产。

理由：在孕39周0天之前分娩已被证实与学习障碍风险增加有关，还可能与发病或死亡风险增加有关。在孕39周0天之前分娩有清晰的医学指征，主要依据是母亲和（或）胎儿的情况。在缺乏合理临床标准的情况下，胎肺成熟并不是分娩的指征。

7. 应避免在孕39周0天至41周0天之间进行选择性、无医学指征的引产，除非评估认为宫颈良好。

理由：理想情况下，只要有可能，都应当让产妇自行启动分娩。在宫颈条件不佳的情况下引产会增加剖宫产率。临床医生应当在考虑进行无医学指征的引产之前与患者讨论风险与收益。

8. 不要对无症状的成年人进行颈动脉狭窄（CAS）筛查。

理由：有高质量的证据显示，对于无颈动脉狭窄症状的成年人，筛查的害处大于益处。筛查可导致无指征的手术，从而引起严重伤害，包括死亡、卒中和心肌梗死。

9. 不要对年龄>65岁、之前已接受恰当筛查、无其他宫颈癌危险因素的女性进行宫颈癌筛查。

理由：有足够证据表明，对之前已接受恰当筛查、无其他宫颈癌危险因素的65岁以上女性进行宫颈癌筛查，仅能提供非常小的益处甚至毫无益处。

10. 不要单纯采用HPV检测或联合细胞学检查对年龄<30岁的女性进行宫颈癌筛查。

理由：有足够证据表明，单用HPV检测或联合细胞学检查对于年龄<30岁的女性具有中等程度的伤害。这些伤害包括更频繁的检查和侵入性诊断操作，例如阴道镜检查和宫颈活检。筛查结果异常还与心理上的伤害、焦虑和痛苦有关。（完）

（摘自医学论坛网）