孕晚期使用HBIG阻断HBV宫内感染的系统评价

【摘要】 目的：运用循证医学理论和方法，就孕晚期使用乙肝免疫球蛋白（HBIG）阻断乙肝病毒（HBV）宫内感染的阻断效果和安全性进行系统评价。方法：采用Cochrane系统评价的方法，计算机检索PubMed（1980-2012年）、EMBASE（1980-2012年）、Cochrane图书馆（2012年第3期）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc，1980-2012年）、中国学术期刊全文数据库（CNKI，1980-2012年）、中文科技期刊全文数据库VIP（1980-2012年），手工检索2002-2012年相关杂志。两个评价员首先独立地阅读文章标题及摘要，如符合纳入标准则阅读全文，并进行数据资料提取及质量评价。不同意见通过讨论解决或由第三方判断。从随机方法、分配隐藏、盲法、有无失访几方面，对纳入研究的方法学质量进行评价，数据采用Rev Man 4.2软件进行统计分析。结果：通过电子检索与手工检索，获得相关文献共18 631篇，经质量评估筛选后，其中5个随机对照试验（包含442例孕妇）符合纳入标准，对其进行了系统评价。经分析，这5个纳入研究仅1个研究提及随机分配方法，余均未介绍具体的随机及分配方法，也未提到分配隐藏。干预措施实施环节和终点指标测量环节均未提及盲法。存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性，故质量等级均为“C”级。Meta分析结果显示，与试验组和对照组宫内感染发生率分别为15.3%、41.2%，RR 0.38，95%CI （0.27，0.54），两组比较差异有统计学意义（P<0.000 01）。经亚组分析和敏感性分析，均提示该Meta分析结果具有较好的稳定性。此外，无论是孕妇还是新生儿，均没有报道与HBIG相关的不良反应。结论：经系统评价，与对照组相比，孕晚期使用HBIG能显著降低新生儿HBV宫内感染发生率，且未见相关不良反应。

【关键词】 乙型肝炎病毒； 宫内传播； 乙肝免疫球蛋白

中图分类号 R512.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0146-05

乙型病毒性肝炎是一个严重的公共卫生问题，全世界约20亿人被证明被乙型肝炎病毒（HBV）感染[1]，而慢性HBV携带者达3.5亿之多 [2]，全球每年约有100万人死于HBV感染相关疾病[3]。HBV感染不仅可引起急性、慢性和重型肝炎，而且与肝硬化、肝癌的发生密切相关[4-5]，有资料表明，在慢性HBV感染者中，肝癌的发生率为非HBV感染者的15～100倍，75%～90%的原发性肝癌与慢性HBV感染相关[6]。我国是乙型病毒性肝炎的高发地区，约有40%～60%的人群现在或既往受过HBV感染，乙肝表面抗原（HBsAg）携带率高达10%～15%[7]。因此，乙型病毒性肝炎是严重影响人类生活质量，并对人类的健康和生命造成很大威胁的一大传染病。

母婴传播是HBV感染的主要传播途径之一[8]。据世界卫生组织调查，全世界约5%的母亲为HBV携带者，HBsAg阳性孕妇所生婴儿经母婴传播发生HBV感染的比率为70%，如果母亲HBsAg和HBeAg同时阳性，比率可达90%，且新生儿感染HBV后90%～95%成为慢性HBV携带者，其中，35%将转变为慢性肝炎，并在此基础上，65%将最终发展为肝硬化和肝癌。在中国，母婴传播所致HBV感染约占婴幼儿HBV感染的1/3，是我国乙型病毒性肝炎高发的一个重要因素。因此，研究HBV母婴传播机制及其预防措施是传染科、儿科和妇产科所共同关心的问题，阻断HBV的母婴传播是控制乙肝流行的关键。

乙肝免疫球蛋白（Hepatitis B Immune Globulin，HBIG）是一种特异性的γ免疫球蛋白，从含抗-HBs的人血清中提取纯化制成，每毫升抗-HBs含量达200 IU者，被称为高效价乙肝免疫球蛋白。抗-HBs可以通过与HBV颗粒表面的HBsAg发生免疫结合，而达到中和HBV的目的[9]。HBIG由含有HBsAb的人血清中提取纯化而制成，为高浓度抗体；宫内感染和母血HBV滴度有一定的正相关关系；宫内感染主要发生在妊娠后3个月；鉴于此三点，HBIG可望被用于中和孕妇血中HBV浓度，从而达到减少宫内感染的目的。但有学者认为给孕妇肌注HBIG来预防HBV母婴传播是一种有害的做法。因为国际上使用HBIG来预防乙肝患者肝移植术后HBV复发，使用剂量很大，而目前临床上用于孕妇阻断HBV母婴传播的剂量都很小，根本不起作用，费用也很高，而且预测如此大面积使用可能会引起HBV变异，免疫逃避引起乙肝疫苗失效等严重后果。

由于是否乙肝免疫球蛋白可以安全有效降低乙肝病毒宫内感染率的临床观察结果各家报道不一，众说纷纭，使得临床上对于乙肝免疫球蛋白的疗效及安全性存在疑问。为了更加科学合理地给以解答，本研究旨在运用循证医学理论及方法，对现有文献进行综合分析和评价，以回答这一问题并指导临床。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 试验设计类型 HBIG阻断乙肝病毒宫内感染的所有随机对照试验。随机对照试验（randomized control trail，RCT）是采用随机数字表、计算机随机排序等随机分配方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，接受相应试验措施的试验。

1.1.2 研究对象 HBV DNA（+）的孕妇及其新生儿，孕妇不分种族和年龄。

1.1.3 试验干预措施 试验组孕妇单用HBIG肌注，200 IU/次，1次/4周。对照组孕妇不采用任何干预措施。

1.1.4 结果判定指标 （1）疗效指标：新生儿出生24 h内宫内感染发生率。（2）安全性指标：HBIG所致孕妇和胎儿的相关不良反应。

1.2 排除标准

排除已知合并除HBV以外病毒感染的孕妇以及HBIG联合乙肝疫苗预防婴儿HBV感染的研究。

1.3 临床试验的文献检索

1.3.1 检索词策略 中文检索词：乙肝病毒；母婴传播；宫内感染；乙肝免疫球蛋白；随机对照试验；英文检索词：hepatitis B virus；mother to child transmission；intrauterine infection；hepatitis B immune globulin；randomized controlled trail。

1.3.2 检索数据库 （1）PubMed（1980-2012年）；（2）EMBASE

（1980-2012年）；（3）Cochrane Library（Issue 3，2012年）临床试验注册中心（CENTRAL）及孕产组临床试验注册中心数据库；（4）中国生物医学文献数据库（CBMdisc，1980-2012年）；（5）中国学术期刊全文数据库（CNKI，1980-2012年）；（6）中文科技期刊数据库（VIP，1980-2012年）。

1.3.3 手工及其他检索 （1）手工检索近十年中文医学类相关期刊及相关会议论文集；（2）所有检索到全文的参考文献，相关综述参考文献。

1.4 纳入文献的筛选

文献资料的筛选分三步进行：（1）初筛：根据检索出的引文信息（如题目和摘要）筛除明显不合格的文献，对不能确定的文献应阅读全文后再进行筛选；（2）阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读全文，根据纳入排除标准进行分析，以确定是否合格；（3）与作者联系：一旦被排除的研究将不再纳入评价，因此，信息不全面、或者有疑问和分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得相关信息后再决定取舍或在以后的选择过程中进一步评价。

1.5 文献质量评价

根据Cochrane评价员手册[10]和英国评价与推广中心推荐的质量评分方法，评价随机对照试验的方法学质量。

1.5.1 随机方法 （1）充分：随机序列经随机数字表或计算机软件产生。（2）不充分：随机序列经抛硬币、抽签等产生。（3）不清楚：仅提及随机分配，但未对具体的随机方法进行描述。（4）未使用：未提及随机分配。

1.5.2 隐蔽分组（分配隐藏） （1）充分：由专人产生随机序列并决定分组编号，专人可以是统计学家或研究设计者，此人不参加以后观察对象的纳入、分配过程，也不参加以后的试验过程。（2）不充分：产生随机序列的专人参与了以后观察对象的纳入、分配过程或试验过程。（3）不清楚：仅提及隐蔽分组（分配隐藏），但未对具体的隐藏方法进行描述。（4）未使用：未对随机序列的产生进行隐藏。

1.5.3 盲法 （1）充分：对受试对象、试验实施者和结果测量者全部实施盲法。（2）不充分：仅对以上三者之一或其中两者实施盲法。（3）不清楚：仅提及盲法，但未对具体的盲法措施进行描述。（4）未使用：对受试对象、试验实施者和结果测量者均未施盲。

1.5.4 失访、退出或丢失 （1）充分：对每组失访、退出或丢失的数据及原因均进行描述。（2）不充分：仅报道数据，但未说明原因。（3）不清楚：仅提及失访、退出或丢失，但未报道具体数据。（4）未使用：未提及失访、退出或丢失。

根据以上评价标准，将所有纳入研究质量分为A、B、C 三个等级，并作为敏感性分析的依据。A级（低度偏倚）：所有的标准均为充分，表明该研究发生各种偏倚的可能性为低度；B级（中度偏倚）：随机、隐蔽分组（分配隐藏）、盲法、失访分析中有一项不清楚，表明该研究发生各种偏倚的可能性为中度；C级（高度偏倚）：随机、隐蔽分组（分配隐藏）、盲法、失访分析中有一项不充分或未使用，表明该研究发生各种偏倚的可能性为高度。

1.6 资料提取

根据Cochrane协作网提供的资料提取表，由两名评价者独立评价所有纳入研究的质量并提取资料，如存在分歧则通过讨论或征求第三方的意见解决。

1.7 统计分析与资料合成

1.7.1 Meta分析 选择Cochrane协作网提供的Rev Man 4.2软件进行统计分析。采用字2检验分析各研究间的统计学异质性。疗效效应量同时采用区间估计和假设检验。

1.7.2 敏感性分析 （1）排除大样本或（和）高质量试验进行分析；（2）排除小样本或（和）低质量试验进行分析；（3）排除干预措施方案差异很大的研究进行分析；（4）排除有缺失资料的试验进行分析。若将上述研究排除后，再计算合并统计量，与排除前的合并量进行比较，如果二者结果相同，则Meta分析结果稳定；相反，则结果不稳定，应明确潜在影响因素，解释结果时应慎重，甚至避免作Meta分析。

1.7.3 亚组分析 根据可能对结局产生影响的因素进行亚组分析。

1.7.4 漏斗图 在纳入足够研究的情况下，根据图形特点对可能存在的发表性偏倚进行评价。

2 结果

2.1 各临床试验的特征

2.1.1 资料收集与研究类型 通过电子检索与手工检索，获得相关文献共18 631篇，其中，英文文献16 925篇，中文文献1706篇。阅读标题、摘要，18 375篇因研究目的与本系统评价不符、综述、基础研究等被排除，剩余256篇。经阅读全文进一步排除重复文献及不符合纳入标准的文献251篇，最后纳入5个研究[11-15]，均为平行设计、单中心、对照试验。5个试验研究地点均在中国；其中，4个研究发表语种为中文，1个研究[14]为英文。详细筛选过程见图1。

2.1.2 研究对象 纳入的5个研究纳入的研究对象均为HBVDNA（+）的孕妇及其新生儿，孕妇不分种族和年龄，共纳入人数442例，其中，试验组209例，对照组233例。

2.1.3 干预措施 5个研究中，试验组孕妇孕晚期单用HBIG肌注，200IU/次， 1次/4周。对照组孕妇不采用任何干预措施。

2.1.4 疗效判定 5个研究观察终点为新生儿出生24 h内宫内感染发生率。注：宫内感染定义为新生儿出生24 h内，未使用HBIG或HBVac前脐血或外周血HBVDNA阳性。

2.2 纳入试验的方法学质量

5个研究中的1个研究[14]提及随机分配方法，余均未介绍具体的随机及分配方法，也未提到分配隐藏。干预措施实施环节和终点指标测量环节均未提及盲法。无失访、丢失、退出病例。所有纳入研究均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性，质量等级均为“C”级。

2.3 统计分析结果

2.3.1 乙肝免疫球蛋白阻断乙肝病毒宫内感染的Meta分析 5个研究，乙肝免疫球蛋白阻断乙肝病毒宫内感染的Meta分析结果显示，试验组和对照组宫内感染发生率分别为15.3%、41.2%，RR 0.38，95%CI（0.27，0.54），两组差异有统计学意义（P<0.000 01）；异质性检验P=0.31，I2=16.3%（图2）。

2.3.2 亚组分析 经分析，纳入本系统评价的5个研究存在终点测量指标来源不同的临床异质性，本系统评价分亚组对此两方面的临床异质性进行分析，并计算合并效应量。其中，3个研究[11-12，14]测量指标来源于新生儿脐血，2个研究[13，15]测量指标来源于新生儿外周血。测量指标来源新生儿脐血时，乙肝免疫球蛋白阻断乙肝病毒宫内感染的Meta分析结果显示，试验组和对照组新生儿宫内感染发生率分别为12.7%、43.8%，RR 0.14，95%CI（0.07，0.28），两组比较差异有统计学意义（P<0.0001）；测量指标来源新生儿外周血时，Meta分析结果显示，试验组和对照组新生儿宫内感染发生率分别为20.0%、39.0%，RR 0.43，95%CI（0.22，0.86），两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见图3。

2.3.3 敏感性分析 纳入本系统评价的各研究经Meta分析后仍然显示同样的结果。为检验此结果的稳定性，笔者分别去除了样本含量最大的研究、样本含量最小的研究进行敏感性分析。

2.3.3.1 去除样本含量最大的研究后，敏感性分析的结果 去除样本含量最大的1个研究[12]后，对剩下的4个研究进行Meta合并分析，结果显示：试验组和对照组新生儿宫内感染发生率分别为21.4%、48.2%，RR 0.44，95%CI（0.31，0.65），两组差异有统计学意义（P<0.001），见图4。

2.3.3.2 去除样本含量最小的研究后，敏感性分析的结果 去除样本含量最小的1个研究[11]后，对剩下的4个研究进行Meta合并分析，结果显示：试验组和对照组新生儿宫内感染发生率分别为14.9%、39.8%，RR 0.39，95%CI（0.27，0.56），两组比较差异有统计学意义（P<0.0001），见图5。

2.3.4 发表偏倚分析 由于纳入本系统评价分析的研究数目有限，仅有5个RCT，故未使用漏斗图对发表性偏倚进行评价。

2.3.5 剖宫产对孕妇和新生儿造成的不良反应 纳入的5个研究均未报道孕妇和新生儿与HBIG相关的不良反应。

3 讨论

3.1 纳入研究的质量评价

3.1.1 纳入研究的一般特征 本系统评价共纳入5个符合纳入标准的关于孕晚期使用HBIG阻断HBV宫内感染的临床试验。5个研究均在中国实施，实施对象均为亚裔人种，这主要与我国是HBV高发区有关。5个研究共纳入HBV DNA阳性孕妇442例，研究人数最多184例，最少26例。其中，试验组209例，对照组233例。各研究试验组和对照组孕妇种族、年龄、病程、疾病严重程度、孕产次、孕龄等基线资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

现有相关原始研究对确定HBV传染性的指标不统一，有的认为孕妇外周血HBsAg阳性即有传染性，有的认为HBsAg、HBeAg同时阳性即有传染性，有的则认为HBV DNA阳性才具传染性。目前多数学者认为HBV DNA阳性是反映HBV传染性的直接指标，故本系统评价仅纳入以HBV DNA阳性孕妇为研究对象的研究，排除了大量以其他标准为研究对象的临床试验。以往有关早期诊断新生儿HBV感染的方法多为血清学方法，包括新生儿血清HBsAg阳性及HBsAg、IgM-抗HBc同时阳性，然而，前者易受母血污染，不能真实反应新生儿HBV感染的情况；后者表示新生儿体内有HBV感染和病毒复制，可作为诊断HBV感染的依据，但新生儿肝细胞发育不完善，免疫水平低下，HBsAg低水平表达，且不能产生针对HBV感染的原发性免疫反应，故该指标可能会影响诊断效果。目前多数学者认为检测新生儿脐血或外周血HBV DNA水平判断HBV感染较血清学方法可靠。因此，本系统评价将新生儿脐血或外周血HBV DNA阳性定为终点观测指标，并在此基础上排除了大量以其他指标为终点指标的研究。

3.1.2 证据强度 在随机对照试验的实施过程中，随机化分配原则至关重要。采用随机方法分配研究对象，可使若干己知和未知、能够被测量和不能够被测量的影响疗效或预后的因素，在组间维持相对均衡，增强组间的可比性。随机分配方法的成功实施，除了需要产生不可预测的随机分配序列外，还需要对产生的分配方案进行完善的隐藏（分配隐藏），即在随机分组的过程中，受试对象和选择合格受试对象的研究人员均不能预先知道随后受试者的分组方案。如果实施纳入并分组的人员与产生随机序列的人员是同一个人，就不能实现真正的随机分组。

本系统评价共纳入五篇随机对照实验，（1）仅1个研究提及随机分配方法，余均未介绍具体的随机及分配方法，也未提到分配隐藏，故所有研究均存在高度选择性偏倚的可能性；（2）纳入的所有研究在实施干预措施及进行终点指标测量的环节均未采用盲法，鉴于个人心理因素对本研究结果影响相对较小，本评价对盲法实施的标准放得较为宽松，但所有研究仍存在高度实施偏倚和测量性偏倚的可能性；（3）纳入本系统评价的所有文献中均无孕妇失访或退出，亦无新生儿脱落的报道。由于本系统评价纳入试验的方法学质量并不高，纳入研究对随机化方法和分配隐藏的描述有限，使难以准确判断试验是否正确进行，更难以准确评估试验结果可靠性的高低。另外，受纳入研究个数的限制，亦难以绘制漏斗图对纳入文献的发表性偏倚进行评价，这使本系统评价结果的代表性和可靠程度受限。

3.2 疗效评价

本系统评价中5个研究，442例孕妇的Meta分析结果显示，与对照组相比，孕晚期使用HBIG能显著降低新生儿HBV宫内感染发生率。

本系统评价终点观察指标来源于新生儿外周血和脐血。由于脐血可能受母血污染，造成测量结果和实际情况不相符，所以在本系统评价中，笔者对这一临床异质现象进行了亚组分析。两亚组Meta分析结果显示，源于外周血的测量指标和源于脐血的测量指标均能反映HBIG对HBV宫内传播的阻断效果。对新生儿实施股静脉穿刺采血，使新生儿遭受不必要的创伤，不符合医学伦理学原则，直接采集脐血送检获得相关数据，是避免违背医学伦理学原则的措施之一。不过，脐血易受母血污染，使测量结果与实际情况有出入。因此，正确采集脐血，避免母血污染是获得可靠测量结果的必要前提。

另外，分别去掉样本含量最小和最大的研究后，对该系统评价进行敏感性分析。结果均显示孕晚期使用HBIG能显著降低新生儿HBV宫内感染发生率，提示该Meta分析结果具有较好的稳定性。

3.3 安全性评价

本系统评价所纳入的5个研究均未报道孕妇和新生儿与HBIG相关的不良反应。现有资料显示：孕晚期使用HBIG对孕妇和新生儿均尚属安全。

3.4 本系统评价的局限性

本系统评价纳入研究的方法学质量较差，均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性；本研究未检索到其他语种的随机对照研究，可能造成语言偏倚；本研究纳入试验较少，也无法进行发表偏倚分析。

3.5 对临床实践的意义

本系统评价Meta分析结果显示，与对照组相比，孕晚期使用HBIG能显著降低新生儿HBV宫内感染发生率。且所有纳入文献均未报道孕妇和新生儿与HBIG相关的不良反应，提示孕晚期使用HBIG对孕妇和新生儿均尚属安全。但由于纳入的临床试验方法学质量偏低，样本含量相对偏小，存在多种局限性，故对此结果的解释应持谨慎态度。

3.6 对临床研究的意义

本文结果提示，孕晚期使用HBIG能显著降低新生儿HBV宫内感染发生率，今后有必要进行更多的高质量、大样本的随机对照试验以进一步验证其疗效和安全性。在以后开展的临床试验中，需要注意以下几个方面：（1）尽量增大样本含量；（2）设计和实施中真正做到随机分组和分配隐藏，且对具体的随机分配方法进行描述；（3）对可实施盲法的试验，尽量做到有效盲法；（4）明确代表HBV传染性的可靠指标为HBV DNA，并以此为疗效判定指标；（5）详细规范地报道试验结果；（6）可能的情况下，尽量使用单一干预措施；（7）重视HBIG相关不良反应的报道。

参考文献

[1]Hepatitis B：Fact Sheet WHO/204 2000.Available from：http：//.cn/qkpdf/zwyx/zwyx201401/zwyx20140196-3.pdf" style="color:red" target="_blank">原版全文 推荐访问： 宫内 阻断 感染 评价 系统