心衰合并肺栓塞36例临床分析及探讨

摘 要 目的:探讨心衰合并肺栓塞的易患因素与发病的关系,正确的诊断方法及治疗措施。方法:对36例心衰合并肺栓塞患者易患因素、临床表现、治疗及转归进行临床分析。结果:下肢深静脉血栓形成(DVT)是心衰合并肺栓塞的最主要危险因素(69.4%),采用20U小剂量尿激酶溶栓治疗有效率与80万～150万U尿激酶溶栓疗效相近,无并发症。溶栓治疗死亡率为10%,未溶栓治疗死亡率为25%。结论:心衰合并肺栓塞发病率与易患因素密切相关,应尽快常规完成ECG、UCG、血气分析、D-dimer、胸部螺旋CT检查,一经确诊,立即给予小剂量尿激酶溶栓治疗,可提高肺栓塞患者的生存率。

关键词 心力衰竭 肺栓塞 诊断 尿激酶 溶栓

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.035

充血性心力衰竭(以下简称心衰,CHF),因长期卧床加上利尿脱水治疗,血液黏稠度增高,静脉血流缓慢,易发生下肢深静脉血栓形成(DVT)。是心衰的重要并发症之一,可造成肢体功能不全和并发危险的肺栓塞(PE),是心衰患者发生猝死的危险因素之一,威胁病人的生命安全。本科2004年2月～2009年12月收治心衰患者中共确诊肺栓塞36例,现总结探讨如下。

资料与方法

2004年2月～2009年12月收治入院时诊断为充血性心力衰竭(CHF),以后确诊为肺栓塞患者36例,年龄46～81岁,平均68.6±9.1岁;男22例,女14例。所有病例心衰的诊断符合美国心脏病学会建议的诊断标准,心功能按美国纽约心脏学会(NYHA)分级法,其中心功能Ⅱ～Ⅲ级11例,Ⅳ级25例。

肺栓塞的诊断依据:症状体征:呼吸困难、胸痛、晕厥、咳血等。心电图:SⅠQⅢTⅢ、胸前导连(V₄～V₆)T波倒置,不完全右束支传导阻滞。血气分析:低氧血症、低碳酸血症。D-二聚体(D-dimer)>500μg/L。超声心动图(UCG):右房、右室扩大,右室运动减弱,肺动脉高压。胸部螺旋CT:肺动脉内的低密度充盈缺损或完全充盈缺损。

结 果

肺栓塞临床表现:呼吸困难22例,胸痛15例,晕厥3例,低血压心悸4例,咳嗽咯血4例,无症状1例。心电图呈SⅠQⅢTⅢ表现5例,胸导T波倒置10例,不完全右束支传导阻滞3例,心动图无特殊表现者2例。血气分析示血氧分压<80mmHg者19例。D-二聚体>500μg/L 32例。超声心动图检查右房、右室扩大,肺动脉高压19例。24例胸部螺旋CT扫描示肺动脉内低密度充盈缺损或完全充盈缺损18例。

肺栓塞的易患因素:心衰合并下肢深静脉血栓形成(DVT)致肺栓塞25例,心衰后中心静脉插管致肺栓塞2例,心衰合并肺部感染致肺栓塞2例。7例患者入院诊断为心衰,以后检查确诊为肺栓塞,系误诊。

治疗与转轨:接受80万～150万U尿激酶溶栓治疗10例,出现肉眼血尿1例,牙龈出血1例,1例死亡;接受小剂量尿激酶溶栓治疗18例,方法是尿激酶20万U加入5%葡萄糖50ml,每小时5ml经患肢远端足背静脉泵入,间断在血栓形成近端加压,连用7天,无出血等并发症发生,2例死亡。8例未溶栓治疗,但接受肝素或低分子肝素钙及华法林治疗,2例死亡。共死亡5例。31例患者随访1例1个月后复发死亡。

讨 论

肺栓塞在欧美国家是常见疾病,美国每年约有60万新发病例^[1],其中20%因未接受正确治疗而死亡,占全部死因的第3位,仅次于肺肿瘤和心肌梗死,占猝死病因的5%。老年人肺栓塞的发病率和病死率明显高于年轻人^[2]。老年人肺栓塞多与其他疾病合并存在,临床表现不典型,病情复杂,因而诊断难度大,易造成漏诊或误诊。因此,提高临床医师及患者对肺栓塞的认识及诊断意识,有助于提高肺栓塞的正确诊断率,降低漏误诊率。

本组19.4%的肺栓塞患者误诊为心衰。因此,对于长期卧床的心衰患者,特别是已经发生了DVT,或者心衰合并肺部感染、有中心静脉插管的患者治疗中病情出现变化,出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等,要考虑肺栓塞的可能,进一步完成辅助检查,尽快确诊溶栓治疗。

肺栓塞的诊断程序一直困惑着临床医师,是造成漏诊、误诊及延误治疗的一部分原因。有关肺栓塞的辅助检查在诊断中的价值国内外报告较多,心电图较多表现为V1-V4的T波改变和ST段异常,部分可出现SⅠQⅢTⅢ。Stein等^[3]在PIOPED研究中证实,低氧血症结合临床应高度支持肺栓塞诊断,但血气分析正常不能除外肺栓塞的诊断。有报道UCG诊断急性肺栓塞的敏感性为93%,特异性为80%。据报道,螺旋CT在肺栓塞诊断中敏感性和特异性均较高^[4]。D-dimer敏感性高(>99%)^[5],特异性差。急性DVT或PTE时D-dimer多>500μg/L,故D二聚体<500μg/L可排除诊断。但它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死、手术后短期内等很多可产生纤维蛋白异常,D二聚体也可>500μg/L,故预测价值较低,不能据此诊断DVT或PE。

综上所述,肺栓塞为一常见的心肺疾病,病死率高,临床容易误诊误治,特别是心衰合并肺栓塞时,因两者临床表现类似,更易误诊。我们相信随着诊断技术水平的提高,治疗方法的改进,临床医师将进一步提高对肺栓塞的认识,减少漏诊及误诊率,使更多的患者得到及时的诊断和正确的治疗,降低其病死率及致残率。

参考文献

1 Mc Cotter CJ.Intrapulmonary artery infusion of urokinase for treatment of massive pulmonary embolism a review of 26 patients with and without contraindications to systemic thrombolytic therapy.Clin Cardiol,1999,(10).

2 Masotti L.Pulmonary embolism in the elderly clinical,instrumental and laboratory aspects.Gerontology,2000,(4).

3 Stein PD,Goldhaber SZ,Hey JW,et al.Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism.Chest,1996,109:78-81.

4 程显声.肺栓塞的诊治进展.中国实用内科杂志,1999,5.

5 杨媛华,逯勇,张洪玉,王辰.急性肺栓塞10例临床资料报告.心肺血管病杂志,2000,3.