肩关节撞击综合征的临床诊断和康复治疗

摘 要 肩关节撞击综合征是引起肩部疼痛的常见疾病之一，如何正确诊断和康复治疗非常重要。本文概要介绍肩关节撞击综合征的发病机制、临床诊断和康复治疗。

关键词 肩关节撞击综合征 本体感觉康复训练 康复治疗

中图分类号：R684.1； R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）13-0013-04

Clinical diagnosis and rehabilitation of shoulder impingement syndrome*

JIANG Congyu**， WU Yi***

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Shoulder impingement syndrome is one of the common diseases which can cause shoulder pain， and it is very important how to make correct diagnosis and rehabilitation to shoulder impingement syndrome. This paper introduces the pathogenesis of shoulder impingement syndrome， its clinical diagnosis and rehabilitation.

KEY WORDS shoulder impingement syndrome； proprioception rehabilitation training； rehabilitation

肩关节撞击综合征又称肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome），是引起肩部疼痛的常见疾病之一。肩关节撞击综合征的概念最早由Neer[1]于1972年提出，主要是指肩关节在上举、外展活动中由于解剖结构或动力学的原因，肩峰下组织反复发生撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍等一系列症状的综合征[2]。喜爱和从事频繁地肩关节上举并外展、内收、內旋等上肢过顶运动项目的人群是肩关节撞击综合征的高发人群，有报告称排球运动员的患病率为13.6%，游泳运动员罹患肩关节撞击综合征（即俗称的“游泳肩”）的几率更高，达47%[3]。

近年来，随着对本体感觉障碍在影响肩关节撞击综合征发病机制方面认识的不断提高以及认识到本体感觉在维持关节功能稳定上所具有的重要作用，本体感觉训练成为肩关节撞击综合征康复治疗的有效方法并在临床实践中受到重视。如何在不影响运动员正常训练的前提下通过有效手段达到康复治疗及预防的目的、使预防和康复治疗的三级康复预防理念在运动员运动训练过程中推广是目前运动及康复医学关注与研究的重点。本文就肩关节撞击综合征的发病机制、临床诊断和康复治疗等作一概要介绍。

1 肩关节撞击综合征的发病机制和临床诊断

有关肩关节撞击综合征的发病机制，长期以来存在各种解释。Neer[1]根据解剖观察认为，肩峰下间隙狭窄可能是肩关节撞击发生的主要原因，即肩关节撞击综合征的发病与肩峰形态异常有关，弯曲状或钩状肩峰、肩峰下有骨赘等[4]容易引起冈上肌腱撕裂而造成肩关节撞击。喙肩弓退变更易引起关节囊、肩袖与喙肩弓之间发生反复的摩擦，反复的肩关节外展等活动可使喙肩穹与肱骨头之间发生磨损与撞击，因此肩峰下骨赘和喙肩韧带的退变既可能是引起肩峰下间隙狭窄的原因，也可能是肩关节撞击的结果，而肌腱钙化、肱骨头不稳、肩峰骨化、肩锁关节退变以及盂肱关节囊后壁挛缩或粘连等造成的肩峰下滑囊韧带组织的挤压则可能是导致继发性肩关节撞击的重要原因。肩峰下间隙变窄和（或）其内容物体积增大常导致肩关节撞击发生[5]，此共识已成为施行肩峰下间隙减压术治疗肩关节撞击综合征的重要依据。

目前，较多研究证实，肩关节功能性不稳与肩关节撞击综合征之间关系密切，长期频繁的肩上举等过顶活动会造成肩袖使用过度，反复的肩关节外展、前屈等活动也会导致喙肩弓和肩峰发生碰撞，而反复、微小的撞击和拉伸损伤容易造成肩关节静、动力稳定结构的损害，使肩关节周围组织功能性失稳。当肱骨头轻度前上移位后即可造成肩峰下间隙狭窄，发生关节囊、肩袖和喙峰弓之间的反复摩擦，导致继发性肩关节撞击[6-7]，并引起肩袖炎症、退变，甚至撕裂[7]。肩关节功能性失稳、撞击和肩袖损伤之间容易形成恶性循环，从而加重症状。

肩关节撞击综合征的诊断主要依靠临床表现和体检，同时应结合辅助检查以作综合分析、判断。由于肩上举时肩袖受肩峰压迫，因此肩痛是肩关节撞击综合征的最常见主要症状。Wülker等[8]提出了肩关节撞击综合征的5项诊断标准，认为满足其中3项即可明确诊断：①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时疼痛弧征阳性；③与被动活动时相比，肩关节主动活动时的疼痛明显；④Neer撞击试验结果为阳性；⑤肩峰骨赘、肩袖部分或全层撕裂。此外，B超、X光或磁共振成像检查可帮助明确病因，以便尽早对症治疗。

2 本体感觉及其反馈机制与肩关节功能性不稳、撞击损伤的关系

本体感觉主要通过分布于关节囊、韧带、肌腱、肌肉、皮肤、关节软骨和其他一些关节内结构中的力学感受器以及游离神经末梢实现对躯体空间位置、姿势、运动状态和运动方向等感觉的传导，是关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式，主要包括[9]：①关节位置的静态感知能力和关节运动的动态（对关节运动或加速度）感知能力，主要反映了本体感觉的传入活动能力；②反射回应和肌张力调节回路的传出，这是本体感觉传出活动的能力反映。