30例剖宫产术后子宫疤痕妊娠临床分析

【摘要】目的：探讨分析剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的诊治过程，提高剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的诊治水平。方法：回顾性分析本院2014年2月至2017年2月诊治的30例剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的临床资料。结果：30例患者均治愈并保全子宫，保留了生育功能。结论：剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠必需“早诊断、早治疗”，“药物治疗、介入治疗、手术治疗”的联合应用是治疗剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的有效方法，根据患者的病情及其要求选择适合的方法。

【关键词】剖宫产术后；妊娠；诊治分析

剖宫产术后子宫疤痕妊娠（CSP）是指受精卵在既往剖宫产手术后子宫疤痕处着床和发育的特殊类型的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产的不断增加，CSP的病例已不再罕见。CSP发病早期易与先兆流产、难免流产、宫颈妊娠混淆，必需结合血HCG、B超或MRI等辅助检查确诊。CSP如能早期诊断明确，积极处理，且处理得当，能有效地减少并发症发生，保全子宫即生育功能以及挽救患者生命；CSP漏诊或处理不恰当，可能致患者失血性休克、子宫破裂、给患者身心健康造成威胁甚至危及生命。本文作者通过回顾本院在2014年2月至2017年2月诊治的30例患者诊治过程分析，总结经验，阐述如下。

1资料与方法

1.1研究对象

回顾本院妇科在2014年2月至2017年2月诊治30例CSP患者，年龄28～45岁，平均（36.0±5.1）岁，所有病例均有剖宫产史，其中1例有2次剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间为4～12年，平均时间为（6.00±3.12）年，23例有药流或人工流产史，平均流产次数为（2.54±1.21）次。

1.2症状和体征

患者均有停经史，停经时间为33～75天，24例患者在孕早期有不规则阴道流血或下腹部隐痛，3例为忽略性药流或人工流产术中大出血，1例为人工流产术后20天阴道大出血。患者孕早期检查发现子宫增大与停经月份相当，如合并子宫肌瘤则大于停经月份。

1.3辅助检查

1.3.1血HCG升高及孕酮升高 其数值与正常宫内妊娠同期相当，与对应周数基本符合，本组中最低的血HOG为1500miu/mL（停经6周），最高50000miu/mL（停經75天）。

1.3.2 B超检查 以经阴道彩色多普勒超声检查确诊，超声图像主要有以下特点：1）子宫腔内无孕囊；2）宫颈管内无孕囊；3）孕囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；4）孕囊和膀胱间肌壁变薄或消失。对于有剖宫产史的妊娠患者B超需特别注意妊娠囊与子宫切口疤痕的关系、周围血流是否丰富、妊娠囊与膀胱的距离的组织连续性。

1.3.3磁共振（MRD检查 MRI对软组织分辨率高，能多方位及多层面成像，尤其对胎盘植入的敏感度明显高于B超，故对B超不能明确诊断的患者可行MRI检查，但是MRI费用较高，所以不作为首选。

1.3.4腹腔镜或开腹术探查 术中可见子宫下段剖宫产疤痕处膨大，甚至局部可见紫蓝色妊娠囊。

2治疗方案

2.1药物治疗

本组采用的药物有两种，即米非司酮和甲氨蝶呤。米非司酮的作用是让蜕膜组织逐渐坏死，从而将胚胎死亡，临床应用为50mg/d×5，空腹口服，MTX是影响细胞中胸腺嘧啶核苷与嘌呤核苷酸的合成，从而让滋养细胞死亡，临床应用计量为50mg/m²，宫颈局部注射或肌肉注射1次。用药后1周复查血HCG，必要时可重复使用，计量同上。药物治疗CSP时，联合使用米非司酮及甲氨蝶呤可增加疗效。

2.2手术治疗

2.2.1 B超引导下孕囊穿刺术 在B超指引下定位，采用穿刺针经腹或经阴道在B超引导下进针刺入孕囊内，抽出囊内液体向囊内注入MTX 50mg/m²，术后检测血HCG。

2.2.2介入治疗 具体操作：从患者股动脉穿刺行子宫动脉插管，通过血管造影明确出血部位和情况后，予MTX50mg/m²灌注，再予明胶海绵栓塞子宫动脉中断血流，创伤小、止血快。术后一般有下腹痛、发热、MTX所导致的胃肠道药物反应、血栓形成等并发症。本组行此手术15例，手术均成功。15例患者术后均有下腹痛，3例术后发热，最高达39℃，经抗炎及对症治疗后恢复正常，无1例发生栓塞。术后检测血HOG，在3～7天内行清官术，手术顺利，出血少，术后血HCG明显下降，为患者保全子宫而且口患者出血不多。

2.2.3清官术 一般在药物治疗或介入治疗后血HCG下降、B超提示病灶血流减少或消失后，子宫切口疤痕厚度在4mm以上，患者生命体征平稳，在备血、纱布填塞或球囊压迫、介入或手术备好的情况下行清宫术，如出血较多，可行缩宫素药物治疗，纱布官腔填塞或行导尿管球囊置入官腔内压迫止血，有一定疗效，如出血多而且活跃需行介入行子宫动脉栓塞治疗甚至子宫切除术治疗。

2.2.4官腔镜或与腹腔镜联合下行病灶切除术 本组中有3例行此手术。1例为妊娠物与膀胱之问的子宫血管层为1mm，另2例为人工流产术后出血，B超提示子宫疤痕憩室形成明显，术中切除疤痕妊娠物并行憩室修补术，手术顺利，术后血HCG明显下降。官腔镜使用于阴道流血少、妊娠物向官腔内生长，血HCG值不高的患者；腹腔镜使用于妊娠物向腹腔或向膀胱生长，或经介入治疗术后的患者；宫腹腔镜手术技术较高，难度较大，需在患者生命体征平稳、阴道出血不多的情况、医生腔镜技术成熟的情况下才能选择。

2.2.5经腹或经阴道行病灶切除术及子宫切口疤痕修补术对于无条件眭介入治疗或经介入治疗失败阴道大出血致失血性休克危及生命，需积极经腹探查，切开子宫取出妊娠物再行子宫切口疤痕切除修补术。如阴道流血不多而且子宫疤痕妊娠病灶距离子宫颈近，可行经阴道子宫疤痕切除修补术。

2.2.6子宫切除术 在紧急大出血的情况下，无介入手术条件或经介入手术失败而且无生育要求的患者，为保全生命，可采用子宫切除术。

3结果

本组30例CSP患者中12例行药物治疗后清官术；15例行子宫动脉栓塞术，术后3～7天内行清官术；3例行宫一腹腔镜联合下病灶切除术。术后监测血常规、肝功能、肾功能均正常，血HCG逐渐下降，术后1个月月经恢复。治疗时间最短为6天，最长为28天，平均为（14.0±6.8）天。30例患者全部保留子宫治疗成功。

4讨论

相关资料还表示，在诊治子宫疤痕妊娠患者的时候，需要密切观察其具体的病情，观察患者的病情是否可能会导致阴道大出血现象，从而去判断是否需要对其进行子宫切除手段，如果不及时进行干预，是否会出现生命安全遭受到威胁的现象。而随着社会的逐渐发展，针对此类疾病的治疗手段也逐渐较多，但是此类疾病依旧并未出现特异性的临床表现，容易出现误诊的现象，最终导致患者的生活质量遭受到影响，因此，选择何种方法进行治疗较为重要。

CSP是属于一种特殊类型的异位妊娠。对于有剖宫产史的孕妇需提高警惕，孕早期需行B超检查，如出现阴道出血，需与宫颈妊娠和自然流产鉴别，宫颈妊娠妇科检查可见宫颈变软、呈紫蓝色、桶状增粗，宫颈外口变薄；自然流产会出现妊娠物或血块下移在宫颈处，但血HCG会逐渐下降。结合病史、症状、妇科检查、血HCG以及B超，CSP不难诊断，如诊断不及时，处理盲目可造成患者大出血，延误病情，造成不可挽回的损失。所以CSP要求医务人员早诊断、早治疗，尽量减少患者大出血，保留患者生育功能，减少经济损失，提高身心健康。

目前CSP治疗无统一的、规范的治疗方案，具体治疗方法应综合患者的一般情况、孕龄、血HCG大小、孕囊大小、出血情况、B超所示孕囊与膀胱间子宫肌层的厚度及患者的生育要求来定。治疗的方法包括药物、手术和综合治疗。药物治疗是一种无损伤性的治疗方法，适合病情平稳、阴道流血少、无下腹痛、子宫破裂的患者，药物杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫，主要有全身用药或局部用药，但在药物治疗过程中，可能发生大出血或子宫破裂，必须结合介入治疗或手术治疗，介入治疗能快速地控制大出血，用药后或术后行血HCH及B超监测。清官术最好不要盲目执行，CSP一旦确诊，即使血HCG很低，甚至正常时，直接刮宫术也会导致阴道大出血，所以临床上在清官术前，必须做好大出血的抢救准备，如开放静脉通道、备血、备好填塞的纱条、压迫球囊以及手术条件。如果病情再控制不住，为挽救生命，需行开腹部子宫病灶切除甚至子宫切除术。CSP的治疗方法并不是单一的，药物治疗联合清官术、药物治疗联合介入治疗、介入治疗联合清官术、术后再联合药物治疗、子宫切口疤痕切除修补术等等方法。

目前，子宫疤痕妊娠患者的发病机制还不明确。子宫疤痕妊娠在发展的过程中有两种发展形式：一种是偏向子宫颈、子宫峡部或者子宫腔内生长，这种生长方式会发展为活产，但这种方式会使植入部位出现大出血的现象；另一种则是向膀胱以及腹腔内进行生长，这种生長会导致患者的子宫出现破裂以及大出血现象。剖宫产术后疤痕妊娠的发病率随剖宫产的增高而呈上升趋势，CSP与剖宫产技术相关，与多次剖宫产史、再次妊娠与末次剖宫产间隔时间相关，与官腔内是否有炎症、蜕膜发育不良相关。所以需减少疤痕子宫首先应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产手术指征，手术医生提高剖宫产技术。所以减少疤痕子宫和加强避孕健康宣传是预防的重要措施。对于剖宫产史的妇女再次妊娠，最好间隔2年以上，减少官腔操作带来的子宫内膜的损伤。加强避孕措施、个人卫生的宣教。对于有剖宫产史的妊娠妇女，在孕早期需行B超检查，尽早明确诊断，终止妊娠。临床上要与检验科、B超室、放射科及介入科加强沟通，友好合作，为CSP患者采用安全有效的方法。

综上可知，剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠必需“早诊断、早治疗”，“药物治疗、介入治疗、手术治疗”的联合应用是治疗剖宫产术后子宫切口疤痕妊娠的有效方法，根据患者的病情及其要求选择适合的方法，从而达到稳定患者病情的作用。