糖尿病视网膜病变的临床表现及其诊断和防治

[摘要] 糖尿病视网膜病变是糖尿病性微血管病变的最重要表现，临床医生要做好积极的临床预防医学服务，避免糖尿病患者并发视网膜病变。应根据患者实际情况做好眼部和其他检查，使糖尿病视网膜病变患者得到早期发现早期诊断。治疗时，应合理应用降糖药物、降压药物、导升明、阿司匹林、糖皮质激素以及中医辨证进行药物治疗，要合理应用玻璃体切割手术、激光和冷凝进行非药物治疗，使患者得到及时有效的治疗。

[关键词] 糖尿病；视网膜病变；临床表现；诊断治疗

[中图分类号] R58 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）11（b）-0121-02

如果糖尿病患者没有控制血糖在适宜范围，可出现微血管病变，造成视网膜病变这一严重并发症的发生。病程在10年左右和15年以上糖尿病患者并发视网膜病变的比例分别为50%和80%，且患者年龄越大，病情越严重，视网膜病变的发生机会越大。根据视网膜是否形成新生血管之改变，可分为非增殖性和增殖性糖尿病性视网膜病变两种基本类型，前者视网膜没有出现新生血管，后者视网膜出现新生血管，病情现对较重。中国大陆糖尿病患病率水平较高，在不重视治疗时并发视网膜病变的机会较大。为此，笔者将糖尿病视网膜病变的病因、临床表现、诊断和治疗进行总结分析，以便做到早发现早诊断早治疗，并做好疾病的预防工作。

1 病因和临床表现

1.1 病因

糖尿病患者均出现胰岛素代谢异常，改变眼、神经和血管微循环，影响组织和血液之间的物质交换，造成眼部营养不良并损伤视功能。在疾病状态下患者的血液成分可发生改变，血管内皮细胞功能受到影响，血-视网膜屏障和视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞受到损伤或破坏，造成小血管渗漏。视网膜是糖尿病患者微血管病变的主要部位，是致盲的主要原因。

1.2 临床表现

微小动脉血管瘤、出血点、硬性物质渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜微血管异常和黄斑水肿等是视网膜毛细血管病变的主要临床表现，缺血较广泛时新生血管会在视网膜或视盘管出现，造成视网膜前出血或出现牵拉性脱离，视力严重缺失。按照病变进展及其程度的不同将糖尿病视网膜病变分为6期：1期是有微小血管瘤伴有少量的出血点，2期是出现出血或渗出硬性物质，3期是渗出白色软性物质类似棉绒，4期是玻璃体出血，5期是血管纤维增生，6期是眼底产生纤维血管增生，同時伴随视网膜的脱落现象。前三期属于非增殖性视网膜病变，后三期属于增殖性视网膜病变。增殖性视网膜病变可刺激新生血管生长，视网膜功能可受到破坏。此时可引起视网膜纤维增生，严重患者可出现视网膜脱离之改变。新生血管进入玻璃体后，也可引起玻璃体出血的发生。比较而言，增殖性视网膜病变所造成的实力危害要严重于非增殖性视网膜病变，患者视力下降较为严重，甚或造成失明，是糖尿病患者致盲的重要原因。

2 实验室检查与诊断

临床医生应判断糖尿病患者眼底病变，结合患者的其他表现，做到糖尿病视网膜病变的早发现早诊断和早治疗，有利于降低致盲发生率，提高病情控制的可能性。

2.1 眼部检查

采用直接或间接的方式及时有效检查眼部病变，如通过眼底镜观察视网膜眼底下血管瘤或出血情况，静脉血管是否发生改变，是否出现增生血管等。如果出现屈光度不正，可以采用眼底镜间接检测的方法，通过倍数放大提高可见范围和立体程度。眼底荧光血管造影是将荧光染料快速的冲入到血管内，实现颜色的过滤。通过观察检查眼底的颜色分布，实现不同颜色的过滤分析。在视网膜病变发生早期，使用在眼底镜往往不能做到早期发现，但是如果应用眼底荧光血管造影可发现异常荧光形态，可用于早期诊断。眼底荧光血管造影发现微小动脉血管瘤的时间和数量要早于和多于眼底镜检查，同时眼底荧光血管造影所见的毛细血管、动静脉和新生血管等病变之表现较为特殊。与普通检查相比，这种方法可更加容易辨别毛细血管，方便发现早期视网膜病变，提高糖尿病视网膜病变的诊断效果。视网膜电图振荡电位能客观敏感反映视网膜内血液循环状态，是视网膜电图检查的重要组成部分。眼底病变未发生时，该检查可出现视网膜电图振荡电位的振幅异常，视网膜病变发生后检查能反映患者的病程、病情变化情况，并判定治疗效果。

2.2 其他检查

早期糖尿病性视网膜病变患者行视觉对比敏感度检查，可见中高空间频率平均对比敏感度降低。视网膜病患者行彩色多普勒血流成像技术检查，可见球后动脉出现低流量、低流速和高阻力之血流动力学异常改变。血液黏稠度和血清SOD活力检测，可发现患者血液黏度增高和SOD活力下降等异常改变。

3 治疗措施

患者确诊后，应根据其实际情况确定综合性治疗方案。

3.1 一般治疗

糖尿病视网膜病变治疗的根本是采取非药物和药物治疗的方法，控制血糖和糖化血红蛋白在正常范围。降低血脂。如果糖尿病患者出现高脂血症或视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出时，应通过合理饮食控制血脂水平，必要时服用降脂药物进行治疗。控制血压。血压水平与糖尿病视网膜病变程度呈正相关关系。当控制糖尿病合并高血压患者血压在适宜范围时，可显著降低荧光渗漏程度。临床研究表明，合并高血压糖尿病视网膜病变患者服用血管紧张素转化酶抑制剂可减轻其病情，可能与血压控制有关。患者服用2，5-二羟基苯磺酸钙（商品名导升明）可改善患者病情，可能与抑制和逆转毛细血管高通透性、血液高黏性、血小板高活性等因素有关。

3.2 增殖期治疗

在增殖期要维持患者正常的新陈代谢，采用还原剂来抑制酶抑制剂的活性，提高多元醇代谢效果，有效减轻山梨醇产生，阻止糖尿病视网膜血管病变。蛋白酶非糖抑制剂可有效抑制氨基胍，通过酶作用减少视网膜AGES的集聚，防止周围细胞丢失，影响动脉瘤形成，从而有效降低内皮细胞的增生。根据糖尿病视网膜病变的发展过程，要从根本上阻止糖尿病视网膜病变的发展，显著抑制视网膜血管瘤的产生，抑制新生血管形成，可采用玻璃体注射PKC-β抑制剂，改善视网膜的通透性，改善视网膜的有效循环效果。需要根据视网膜周边的细胞水平调整抗氧化剂用量，通过抗氧剂的抑制作用，有效改善糖尿病患者口服羟苯磺酸钙的通透性，减少AGES的过度表达。

3.3 抑制炎症

阿司匹林具有预防微血栓形成的作用，这与其抑制血栓素和前列腺素代谢产物生成，抑制血小板凝集的药理作用有关。通过抑制糖尿病视网膜的表达作用，实现白细胞黏附分子作用的有效表达。糖皮激素可以有效提高血管渗透性，抑制血管网膜的再生和新生。根据视网膜的抑制机理，降低视网膜蛋白酶活性，从而提高白细胞黏附分子的作用表达。

3.4 中药治疗

中药治疗需要较长的时间，不良反应较低，适宜应用时间较长，远程效率较为确切。在治疗过程中，主要使用丹参、银杏、川穹、葛根、地黄等中药进行治疗，经过长期的治疗可以有效的减缓糖尿病视网膜病变的并发水平，改善血管疏通出血量，实现活血的作用，中药可以长期有效改善患者视力。

3.5 激光治疗

激光治疗是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法，通过新生血管退化并阻止再生和减少黄斑水肿而发挥治疗作用。激光治疗治疗单纯性糖尿病视网膜病变增生血管的的针对性较好。可以利用激光减少视网膜缺血区，抑制生长因子产生。通过控制视网膜外层血凝，减少氧气消耗量，降低脉络网对视网膜内层的供氧水平，从而有效的改善视网膜的血流供血循环水平，缓解缺氧状态。激光治疗的目标是控制糖尿病视网膜病变的发展，具有保护视网膜病变发展的功能，逐步减少糖尿病视网膜病变的产生。要制定激光治疗糖尿病视网膜病变治疗效果判定标准，通过积极有效的治疗控制病情的发展，降低患者失明的发生几率。

3.6 玻璃体切割术

玻璃体切割术需要调整视网膜脱离病变患者血管中的血肿和其他条索拉伸，改善玻璃体切割术的牵拉，恢复透明光间质，促进视网膜有效复位，快速恢复患者功能。玻璃体切割术可以有效改善增殖性糖尿病视网膜病变治疗效果，控制患者眼部炎症。

3.7 冷凝治疗

激光治疗是治疗糖尿病视网膜病变的有效方法，当患者出现屈光间质混浊或视网膜周边部病变时不能应用激光治疗，此时可使用冷凝治疗，或作为补充治疗方法。

4 预防措施

糖尿病视网膜病变早期治疗效果较好。必须做好疾病的预防工作，因为视网膜病变所造成的损害是不可逆的。严格控制血糖是防治糖尿病视网膜病变的根本措施。必须采取综合措施控制血糖在适宜范围。不同患者眼底检查的频次。糖尿病患者一旦确诊后，每年应散瞳检查1次眼底。1型糖尿病患者青春期后应遵医嘱定期检查眼底，发病后5年的2型糖尿病患者应或遵医嘱或每年检查1次眼底。眼部出现异常改变的糖尿病患者应及时看眼科医生进行针对性检查和治疗，遵医嘱定期不定期进行眼科检查。糖尿病患者必须戒烟。要讲究合理营养和合理饮食，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食物；在医生指导下进行体育锻炼，强度和数量要适宜患者的实际情况；脑力劳动者要讲究用眼卫生，避免视疲劳，预防和降低视网膜病变的发生机会，延缓视网膜病变的发生时间。

综上所述，糖尿病视网膜病变的发病率较高、病情呈现多样性，早期发现早期诊断早期治疗是极其重要的。要根据患者实际情况，制定并调整治疗方案，逐步提高治疗效果。

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（收稿日期：2016-08-20）