子宫内膜息肉的临床研究进展

[摘要]子宫内膜息肉发生在子宫内膜表面，由于子宫内膜过度增生而形成的突出于宫腔内有蒂或无蒂的新生物。在女性中发病率为较高，可增加不孕率。大部分子宫内膜息肉属于良性病变，少部分可恶变向子宫内膜癌发展。宫腔镜是主要的诊断与治疗的方法，而切除术后复发是该病的一个难题。本文就宫腔镜在子宫内膜息肉中诊断、治疗、术后复发及预防等相关进展进行综述。

[关键词]宫腔镜；子宫内膜息肉；综述

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）10（a）-0029-04

[Abstract] Endometrial polyp occurs on the surface of the endometrium， and is a new organism with pedicles or without pedicle protruding from the uterine cavity due to excessive proliferation of the endometrium. The incidence among women is high and can increase the rate of infertility. Most endometrial polyps are benign， and few of them will progress to endometrial cancer. Hysteroscopy is the main method of diagnosis and treatment， and recurrence after resection is a difficult issue. This article reviews the progress of hysteroscopy in the diagnosis， treatment， postoperative recurrence and prevention of endometrial polyps.

[Key words] Hysteroscopy； Endometrial polyps； Review

子宫内膜息肉是发生在女性群体中一种常见的疾病，其发病机理与子宫内膜息肉过度增生有关。绝大部分子宫内膜息肉属于良性病变，但是可以向恶性病变发展以至于发展为子宫内膜癌。在临床上，子宫内膜息肉导致不孕症时常发生。本文通过解读本疾病的相关研究进展，从子宫内膜的发病机制、诊断方法、治疗手段及预防策略等方面展开综述，为进一步研究子宫内膜息肉提供新视角。

1子宫息肉的临床病理特点及流行病学

子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长所致，由子宫内膜腺体、间质和血管组成，数量可单个或多个，直径从数毫米到数厘米，可分无蒂或有蒂[1]，组织来源于上皮性病变、间质性病变及上皮间质混合源病变，多见于子宫内膜息肉，也可见于子宫内膜局灶性增生、息肉样生长的子宫内膜癌、子宫内膜炎及黏膜下肌瘤等[2-3]。根据不同研究群体的研究报道子宫内膜息肉患病率为7.8%～34.9%[1]。子宫内膜息肉是妇科常见病之一，多数為良性病变，但存在一定的恶变概率[4]。1.7%的绝经前女性和5.42%的绝经期女性有恶变的风险，其中肥胖、糖尿病、高血压能够增加子宫内膜息肉恶变的风险[5]。非典型增生和子宫内膜癌起源于子宫内膜息肉的情况虽然少见，但是有研究表明子宫内膜息肉的恶变率在 0.0%～12.9%[6]。临床上子宫内膜息肉的表现缺乏特异性，44.4%的育龄期女性和36.1%的绝经后女性无任何临床表现，其主要表现为子宫出血、绝经后不规则出血、不孕等，而绝经前子宫异常出血的妇女中10%～40%可发现子宫内膜息肉，但是症状轻重与息肉的数量，直径及位置无关[5-7]。子宫内膜息肉的发病高危因素包括年龄、高血压、肥胖及他莫昔芬的使用，其中年龄是该病的一个最主要的危险因素，在生育期妇女中随着年龄增大发病率逐渐增高，而口服他莫昔芬使其患病率高达30%～60%[5]。对于子宫内膜息肉的发病机制存在争议，学术界尚未达到一个统一的共识。目前，国内外学者认为其发病机制可能与激素失调、细胞增殖失调、细胞因子表达异常以及遗传因素有关[5，8-9]，其发生可能与子宫肌瘤 、宫颈息肉及子宫内膜异位症相关[10]。

2子宫内膜息肉的诊断

2.1经阴道超声检查（TVUS）

TVUS是一种较常用的诊断方法，子宫内膜息肉超声诊断标准[11]：子宫大小正常或增大或稍萎缩，子宫轮廓规整；宫腔内见不均匀低回声或稍高回声周边高回声，与子宫壁边界清楚，形状呈椭圆形，内部可见大小不一的等透声区；子宫内膜与息肉相连的纤维蒂清晰，子宫内膜弧线偏移；可见子宫内少量积液，彩色多普勒超声检查显示部分息肉内部可见星点状或条状血流信号。超声检查本身具有微创、快捷 、经济等特点，经阴道超声检查对子宫内膜息肉样病变的检出率高，是子宫内膜息肉样病变筛查的首选方法，但其对病变性质的鉴别诊断中，仍然存在较高的漏诊误诊情况，对非典型病例应进一步行宫腔镜检查[12]。

2.2盲检

无影像学引导下的刮宫或子宫内膜活检对于诊断子宫内膜息肉是不准确的，与宫腔镜引导下活检相比，盲检的敏感性低至8%～46%，阴性预测值为7%～58%[13]。目前在经济发展较为落后的地区仍然沿用该技术，盲检也可导致息肉破碎并且难于组织学诊断，因此不推广该项技术应用于子宫内膜息肉的诊断。

2.3宫腔镜引导下活检

该方法目前应用较为广泛，安全性好，一项与活检结果进行对比的研究显示，宫腔镜诊断子宫内膜息肉的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%，79%，74%，100%[14]， 在一些经济发达地区，甚至替代经阴道超声检测。但是存在较高的经济费用，而且与医院门诊的设备、医生的宫腔镜操作技术相关。

2.4子宫输卵管碘油造影

该方法具有较高的敏感性，达到98.0%，但特异性低（34.6%），同时，对碘过敏的患者不适用，而且存在电离辐射，成本高，在临床上应用范围较窄[15]。

3子宫内膜息肉的初步治疗

3.1药物治疗

药物治疗对子宫内膜息肉的作用比较有限，目前关于药物治疗子宫内膜息肉的研究主要集中在宫腔镜切除息肉术后。术后应用左炔诺孕酮、屈螺酮炔雌醇、地屈孕酮治疗，临床疗效无显著性差异，但左炔诺孕酮和屈螺酮炔雌醇更适用于无生育要求的患者，地屈孕酮适用于有生育要求的患者[16]。子宫内膜息肉的发生与雌激素有关，术后子宫内膜息肉的根部已破坏，服用药物针对性的抑制子宫内膜的进一步生长，可降低复发率，安全性高[17-20]。

3.2盲刮术

相关研究显示，盲刮术可以去除子宫内膜息肉的8%，而息肉钳去除率提高到 41%[21]。另有研究显示，通过盲刮去除子宫内膜疾病的成功率低于 50%，并且在许多情况下去除是不完全的[22]。

3.3宮腔镜息肉切除

宫腔镜息肉切除术是一种比较安全的且技术成熟的方法，准确度高，可有效降低复发率，改善月经异常[23-27]。宫腔镜切除息肉的方法各式各样，目前尚无相关研究比较这些方法的优劣性，其方法的选择与临床医生的培训和熟练度有关。由于息肉切除术不累及子宫肌层，故宫腔粘连的风险很低。

3.4根治性手术治疗方式

对于宫腔镜下难以根治或根治后反复复发并且出现恶变的子宫内膜息肉，同时无生育要求的患者可以考虑根治性手术。对于保守和根治性治疗方法目前无可比较的数据[28]。

4宫腔镜切除术后子宫内膜复发的治疗及预防

尽管宫腔镜在切除子宫内膜息肉中有较好的疗效及安全性，但是由于子宫内膜底层的息肉根部难以彻底清除，术后这些部位容易再次出现过度增生，造成症状的复发。目前，较多的研究结果显示，放置含有缓释左炔诺孕酮的宫内节育器，对于预防术后息肉的复发有较好的效果。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统能够显著抑制内膜增生，减少月经量，有效预防息肉复发[29-36]。宫腔镜子宫内膜息肉切除术后，应用口服避孕药及口服济生乌梅片可以降低子宫内膜息肉复发率，改善月经情况[37-39]。尽管宫腔镜切除息肉后存在一定比例的复发，但是再次宫腔镜对于复发患者同样具有较好的治疗效果[40-41]。复发的无症状息肉是否需手术值得商榷[42]。

5临床预后

绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，75%～100%患者通过宫腔镜息肉切除术能改善子宫异常出血的症状[43]。鉴于绝经后出血妇女有着癌前病变和恶变的可能，因此通过病理诊断进行排除尤为重要。息肉切除后可以有效提高低生育力妇女的生育能力，妊娠率为43%～80%[44]。研究显示，宫腔内人工授精前切除息肉可以显著提高再次妊娠的成功率，其中65%妇女息肉切除术后在辅助生殖技术协助前可以自然受孕[45]。

6小结

子宫内膜息肉发病机制尚不明确，但发病率较高，其恶变率较低。在临床上缺乏特异性的表现，主要是以出血为主。年龄及口服他莫昔芬是公认的高危因素。宫腔镜下活检及经阴道超声是最常用的两种诊断方法。宫腔镜下息肉切除术是最主要的治疗手段，孕激素、放置左炔诺孕酮宫内缓释系统及再次宫腔镜切除术是复发性子宫内膜息肉的常用治疗方法。

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（收稿日期：2018-05-24 本文编辑：闫 佩）