剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠诊治方法探讨

【摘要】目的 探讨剖宫产术后瘢痕处妊娠的临床特征、诊断和治疗方法。 方法 回顾分析18例剖宫产瘢痕处妊娠病例的临床表现、检查和治疗方法。 结果 18例妊娠均经B超确诊， 94.4 %(17/18)经甲氨蝶呤联合米非司酮加清宫术保守治疗成功，1例因误诊为不全流产，行清宫术，术中大出血行子宫切除术。 结论 剖宫产史妇女再次妊娠时，孕早期应常规行阴道超声检查，有助于明确诊断;甲氨蝶呤联合米非司酮加清宫术是治疗剖宫产瘢痕妊娠的主要方法，可有效避免子宫切除。

【关键词】剖宫产术; 瘢痕妊娠; 诊断; 治疗

【Abstract】Objective To describe the clinical characteristics, diagnosis, the method of treatment of cesarean scar pregnancy (CSP). Methods Retrospective analysis of 18 cases of CSP. Clinical presentations, ultrasound examinations, and treatment methods were analyzed. Results All 18 cases of CSP were diagnosed by B ultrasound, of which 1 case (5.6 %) misdiagnosed as incomplete abortion. Hemorrhage occurred during dilatation and curettage, and hysterectomy was then performed. All other 17 cases (94.4 %) were treated with dilatation and curettage, along with methotrexat and mifepristone. Conclusion For pregnancies after cesarean section, transvaginal ultrasonography should be routinely performed. Color Doppler helps confirm the diagnosis. Curettage with methotrexate and mifepristone are effective in reducing the risk of hysterectomy.

【key words 】Cesarean section; Scar pregnancy; Methotrexat and mifepristone

【中图分类号】R738 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949(2014)06-0002-01

剖宫产术后瘢痕处妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指孕卵、绒毛或胚胎着床于子宫既往剖宫产瘢痕处，是一种极罕见的异位妊娠，事实上是一种特殊的子宫肌层妊娠［1］，是一种剖宫产远期并发症。近几年随着剖宫产率的增高，此病发生率有明显升高趋势。本文回顾性分析18例CSP病例，以期进一步加强妇产科医师和计划生育技术人员对CSP的认识和重视，提高对CSP的诊断和治疗水平。

对象与方法

一、对象

本站2000年1月～2009年12月诊治CSP18例。患者年龄21～40岁，平均(30.2±0.4)岁。孕次2～8次。均有剖宫产史，其中5例为2次剖宫产史，13例为1次剖宫产史;手术方式均为子宫下段剖宫产;此次妊娠距上次剖宫产时间6个月～15年，平均(3.8±2.5)年。14例有人工流产史，最多人工流产7次。

二、方法

1.诊断依据：有剖宫产史;停经后有或无阴道不规则出血;妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大;绒毛膜促性腺激素(βHCG)值2 230.1～5 617.2 IU/L;超声显像检查(扬州中惠集团公司生产，神目YD830型移动式凸阵扫描仪，深圳市开立科技有限公司生产，开立SSI2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5MHZ，脉冲频率为45kHz)子宫正常增大或略增大;峡部增宽子宫腔内未见孕囊，内膜线大多清楚;子宫峡部前壁肌层大多可见到有回声的孕囊，无或有胎芽、胎心;峡部前壁肌层与子宫体肌层连续性中断，被孕囊或不均质包块占据。

2.治疗方法：(1)药物治疗。①甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗。第1、3、5天肌内注射1 mg/kg,第2、4、6天肌内注射四氢叶酸0.1 mg/kg)联合米非司酮(50 mg口服，每12 h 1次,连服3 d);②单纯MTX治疗。包块局部注射MTX 50 mg。(2)手术治疗。①负压吸宫术或清宫术。单纯MTX治疗后，在血βhCG明显下降、超声检查妊娠组织内血流信号减少时，于腹部B超监视下行清宫术。②子宫动脉栓塞术。采用甲氨蝶呤联合米非司酮药物治疗过程中出血较多，出血量为2 000 ml,碘伏纱布阴道填塞后转院行子宫动脉栓塞术，再行清宫术成功。

结 果

一、临床表现

入院时临床表现，94.4 %(17/18)的患者均有停经史，停经时间为32～80 d，平均(47.6±2.3) d，1例无停经史;18例患者均有不规则阴道流血，22.2 %(4/18)的患者因阴道大量出血有面色苍白、脉搏加快、血压下降等休克表现，其它14例一般情况尚可;停经后无腹痛性阴道出血占72.2 %(13/18);27.8 %(5/18)有轻微腹痛。

二、辅助检查

1.妇科检查：妇科检查见27.8 %(5/18)的患者宫颈外口有血块堵塞;66.7 %(12/18)宫颈紫兰着色;33.3 %(6/18)双合诊子宫有不同程度的增大，感子宫下段饱满者;双附件均未触及异常包块。

2.βHCG值：血βHCG值阳性占94.4 %(17/18)，其中血βHCG值在2 230.1～5 617.2 IU/L之间占70.6 %(12/17)，<2 230.1 IU/L占23.5 %(4/17)，≥5 617.2 IU/L占5.9 %(1/17)，误诊1例未做血βHCG,尿早早孕测试强阳性。

3.超声显像检查：超声显像检查18例均无宫腔内占位， 17经阴道超声或彩超确诊，其中22.2 %(4/18)子宫峡部前壁肌层可见到孕囊和胎心搏动， 72.2 %(13/18)子宫峡部前壁肌层连续性中断，被不均质包块占据，包块周围有丰富/少量血流信号(彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋养层周边探及明显环状血流信号)。脉冲多普勒显示高速(峰值流速>20 cm/秒)低阻(搏动指数<1)。1例腹部B超提示，子宫增大,宫内回声不均,有液暗区,大小为12 cm×6 cm ，宫颈管内低强回声不均质光团，大小为7 cm×6 cm，未发现子宫前壁下段近切口处有异常，而误诊为不全流产。

三、治疗

1例因误诊为不全流产，行清宫术，术中大出血，致失血性休克，经宫缩药(缩宫素20 IU宫颈注射，同时静脉也快速推注10 IU)、按摩子宫、前后穹窿填塞纱布块压迫子宫下段止血无效，急行子宫全切术，余17例经保守治疗成功。

17例中13例采用MTX联合米非司酮治疗， 10例治疗成功，2例在上述药物治疗过程中发生大出血，出血量分别600 ml和1000 ml, 经补充血容量、止血治疗后好转，均在2周内出血停止。1例由于上述药物治疗过程中出现大出血，出血量为2 000 ml，碘伏沙布阴道填塞后转院行子宫动脉栓塞，再行清宫术，治疗成功，离站后随诊βhCG均降至正常。4例单纯MTX治疗均在血βhCG明显下降、超声检查妊娠组织内血流信号减少时，于腹部B超监视下行清宫术，术中出血多，均未超过1 000 ml，采用碘伏沙布阴道填塞，离站后随诊βhCG均降至正常。

讨 论

CSP为极罕见的异位妊娠，文献报到发生率约为1/1 800～1/2 216，占所有异位妊娠的6.1 %［2］，其危险性极大，常因误诊行清宫术中发生致命性的大出血，甚至需切除子宫。近几年随着剖宫产率的升高和阴道超声的广泛应用，妇产科医生对CSP的认识和诊断水平不断提高，CSP病例的报道逐年增多，其严重并发症越来越受到妇产科医生和计划生育技术人员的重视。

一、病因及发病机制

CSP的发生可能与下列因素有关:(1)胚胎发育延迟或游走误入“歧途”。(2)子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏，以及瘢痕愈合缺陷致使绒毛植入瘢痕。(3)子宫瘢痕处可能存在裂隙，严重者B超下明显可见，即使微小者，孕卵也可进入裂隙并种植于瘢痕处。(4)多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变，导致子宫内膜蜕膜血管发生缺陷或因受精卵滋养层发育迟缓导致受精卵着床时间延迟而着床于子宫下段。本组77.8 %(14/18)有人工流产史，最多刮宫7次，间接支持了这一推测。(5)由于体外受精∕胚胎移植(IVF/ET)技术的应用，多个胚胎移植增加了CSP发生机会［3］ 。

二、诊断及鉴别诊断

由于对CSP认识不足，常被误诊为不全流产或宫颈妊娠，误诊率高达20 %左右［4］，由于诊断的延误可能导致致命性大出血或子宫破裂，因此，及时准确的诊断尤为重要。本文1例误诊为不全流产而行清宫，致大出血休克急行子宫全切。CSP诊断常需通过病史、临床表现及血βHCG及超声显像检查等确定。患者有剖宫产史，临床表现主要以停经和无痛性阴道流血为症状，尿妊娠试验阳性;阴道超声可发现子宫前壁下段近切口处的妊娠囊或混合性包块，以及观察该处的子宫肌层厚度，是诊断CSP的主要依据。1997年Godin等［5］对CSP提出如下诊断标准:(1)无宫腔妊娠证据;(2)无宫颈管妊娠证据;(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁;(4)妊娠囊与膀胱间子宫肌层有缺陷。CSP主要与子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、难免流产、不全流产以及滋养细胞肿瘤等进行鉴别。

三、治疗

目前CSP主要治疗方法包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主要使用MTX、5氟尿嘧啶(5Fu)、米非司酮。MTX用法有全身和局部两种，有学者认为当血βHCG<5 000 IU/L时采用肌肉注射，当血βHCG>5 000 IU/L时，MTX全身与局部联合治疗更为有效，而且也是安全的［4］。本研究认为，先用米非司酮、MTX破坏活的胚胎组织，使血βHCG下降，彩色超声检查团块周围无血流或血流明显减少时，则在B超监视下行清宫术。若清宫过程中出血仍较多，不必急于一次清宫完全，可以给予促宫缩、阴道填塞纱条止血，待血βHCG进一步下降后，再在B超监视下行清宫。本文有1例清宫术中出血仍较多，纱布填塞阴道止血急行子宫动脉栓塞术，术后再次清宫，随访至血βHCG正常。MTX的剂量本文按体重计算1 mg/kg，也可以按体表面积计算(50 mg/m2),单次或多次使用或固定使用剂量如1次注射70～150 mg,给药方式为经肌肉、静脉或孕囊、包括局部注射，局部应用剂量较小，5～50 mg不等［6］，疗效有待进一步观察。

保守性手术包括负压吸宫或刮宫和子宫峡部切开取囊及缝合术及子宫动脉栓塞。对CSP吸宫/刮宫手术常导致严重的、难以控制的子宫出血，本文有1例因误诊刮宫过程中致大出血休克急行子宫全切术，故有剖宫产妇女再次妊娠就诊时，应常规行阴道超声检查，必要时行彩色多普勒血流量像进行确诊，盲目刮宫不可取，应视患者病情决定。子宫动脉栓塞术有效、安全，它是经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂，能促使胚胎停止发育，并迅速、有效止血，既是紧急出血治疗方法，又可用于预防出血［7］，动脉栓塞后需尽早行刮宫手术，有利于缩短病变吸收时间，防止血运再通后的出血。如B超提示孕囊侵入较深或几乎穿透瘢痕全层，甚至峡部肌层变薄明显凸出浆膜下，可在腹腔镜下或开腹行峡部切开取囊及缝合术。

采用联合用药和多途径治疗方法，可提高疗效，同时在治疗中应随访孕囊及其周围血流信号的变化，定期测定血βHCG水平，血βHCG下降不满意或血流信号仍丰富，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量或改变治疗方法。

四、随访及预防

对血βHCG的测定和随访以及彩超血流信号观察，对治疗方案的选择和调整有重大指导意义。药物治疗期间或治疗后阴道不出血或出血量很少，也应密切观察血βHCG，即使血βHCG明显降低，甚至接近正常，只要种植部位包块未消失并存在血流信号，仍有大出血的危险，因此对患者应随访至血βHCG正常及包块消失。

严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，术后合理应用抗生素促使子宫切口愈合良好。重视产后避孕指导，加强避孕措施、避免多次人工流产，人工流产时避免过度刮宫，对降低CSP的发生具有重大意义。

参考文献

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