子宫腺肌病诊疗现状

【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0314-01

子宫腺肌病是子宫内膜组织，包括其腺体和间质在子宫肌层内生长所致的子宫良性疾病，以往曾称其为内在性子宫内膜异位症，而与非子宫肌层异位的外在性子宫内膜异位症相区别[1]。子宫腺肌病多发生于生育年龄妇女，尤其30-50岁经产妇。　由于其发病率高，诊断及治疗困难，已引起人们的广泛关注。子宫腺肌病的治疗目的为：①减轻疼痛；②提高妊娠率；③尽可能地延缓复发。　近年来有关子宫腺肌病病因学的研究特别是在诊断和治疗方面，取得了一些卓有成效的进展，现综述如下。

1　诊断

子宫腺肌病诊断的金标准仍然是病理诊断[2]，其特有的症状和体征仍是诊断该病的重要参考指标。需要注意的是，子宫腺肌病无痛经症状者也并非少见。除症状、体征外，初步诊断子宫腺肌病尚需依靠以下铺助检查。

1.1　影像学诊断

1.1.1　MRI：子宫腺肌病的MRI表现主要有两个特征，即子宫腺肌病病灶本身的MRI信号低于周围正常肌肉组织，单与周围组织边界不清，病灶内可见散在点状强回声，系由侵入肌层的子宫内膜岛出血形成；另外，因为病变信号的强度与结合带很接近，子宫结合带增宽是另一个重要特征。正常情况下，子宫结合带宽度为1.5-3mm，而子宫腺肌病患者结合带宽度多>5mm。增强MRI可提高对子宫腺肌病病灶的识别能力。 Margit等[3]报道，MRI诊断子宫腺肌病的敏感度、特意度、阳性预测值和阴性预测值分别是77.5%、92.5%、83.8%和89.2%。MRI诊断子宫腺肌病的特异度优于阴道超声，但对体积>12孕周的子宫诊断准确率也较差。另有报道，脂肪抑制序列（fat-suppression，FS）技术显像能更清楚地显示病变的边界，因而有利于病变径线的测量。尽管MRI是国内外公认的诊断子宫腺肌病最可靠非创伤性方法，但因其价格昂贵，仅在依靠其他非创伤性诊断方法仍不能诊断，而影响治疗的决策时才使用。

1.1.2　超声：到目前为止，B超仍是诊断子宫腺肌病最常用的手段。　Devlieger[4]等报道，子宫腺肌病患者B超均显示子宫非均质回声，其中95%的子宫呈球形，82%的子宫肌层有低回声区，82%的子宫内膜模糊、呈条纹状。Fedele[5]等发现，阴道超声更适用于弥漫型子宫腺肌病的检查，敏感度可达80%，特异度达74%，较腹部超声诊断准确率高。Bazot等认为，子宫肌层内的小囊祥回声诊断子宫腺肌病最明显的特征，阴道超声诊断子宫腺肌病虽然较腹部超声敏感，但其单独使用效果都不理想，应该将两者结合起来进行诊断。还有作者发现，如果患者不合并子宫肌瘤，阴道超声诊断子宫腺肌病的准确性甚至可以和MRI媲美。

经阴道彩色多普勒超声（TVCDS）观察显示，子宫腺肌病患者子宫壁异位病灶内呈星点状彩色血流信号，可探及低流速血流，病灶周围极少探及规则血流。Chiang等用TVCDS观察发现，87%的子宫腺肌病病灶内有稀疏血管，82%的肿瘤内及周围血管搏动指数（pulsitility index　，PI）>1.17，而子宫肌瘤患者中，88%的肿物周围有稀疏血管或外周有营养血管，84%的肿物周围血管PI≤1.17。因此认为，血管增粗、紊乱，管壁光滑、清晰，且为高速、高阻动脉频谱。3-DCPA可清晰显示子宫肌瘤和子宫腺肌病病灶的血流状况，为其鉴别诊断提供更准确的信息。

Vercelini等比较了阴道超声与腹部B超引导下的穿刺活检对子宫腺肌病的诊断价值[6]，结果是阴道超声检查的敏感及特异度分别为82.7%及67.1%，而穿刺活检的敏感度及特异度分别为44.8%及95.9%，两种方法的阳性预测值分别为50.0%及81.2%，穿刺活检诊断子宫腺肌病特异性高，但敏感性还有待于提高。

2　治疗

2.1　手术治疗

2.1.1　子宫切除术：子宫切除术是常用的也是根治性的治疗子宫腺肌病的方法。适用于年龄较大、无生育要求者。近年来，阴式子宫切除术的应用日趋广泛，单纯子宫腺肌病患者子宫体积＜12孕周，阴式子宫切除术多无困难，若合并有子宫内膜异位症，或合并卵巢子宫内膜异位囊肿，且估计有明显盆腔粘连时，可行腹腔镜子宫切除术。虽然有研究表明，子宫腺肌病病变累及宫颈者超过10%，但最近Ascher-Walsh等的研究表明[8]，子宫腺肌病病灶主要见于子宫体部，罕见于宫颈。因此，要保证切除全部子宫下段，可考虑性子宫全切除术。

2.1.2　子宫腺肌瘤剔除术：子宫腺肌瘤剔除术适用于年轻、要求保留生育功能的子宫腺肌瘤患者。病灶一般能剔除干净，且可明显地改善症状，增加妊娠机会。虽然对弥漫性子宫腺肌病患者行病灶大部分切除术后，妊娠率较低，但仍有一定的治疗价值。Fujishta[4]　等报道，于宫体病灶处行横H型切口，可减少切除病灶时穿透宫腔的风险，而效果同传统手术方法。术前可使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗3个月，可以缩小病灶、减轻子宫充血，对手术有利。

2.1.3　子宫内膜切除术：夏恩兰等用子宫内膜切除术治疗子宫腺肌病28例，术后随访3-34个月，患者月经量均减少，贫血均治愈，18例术前痛经者中77.8%的患者术后痛经症状消失，22.2%的患者减轻。国外也有类似报道[9]。子宫内膜切除术后痛经缓解的机制尚不完全明了，可能与切除子宫内膜的同时，还可能一并切除了浅肌层浸润的病灶，也可能与痛经缓解有关。但对肌层浸润较深的重度子宫腺肌病病例，有术后子宫大出血导致子宫切除的报道。最近有学者报道，经宫颈子宫内膜切除术后即刻宫腔放置释放左旋18甲基炔若酮的宫内节育器（LNG-IUS，商品名：曼月乐），明显增加了术后1年的闭经率，减少了再干预率。Chan　等首次报道了1例子宫腺肌病患者，经热球行子宫内膜去除术后，月经减少，痛经症状消失。

2.2　药物治疗

由于子宫腺肌病最准确的诊断方法是MRI，而确诊需要病理诊断，临床不易做到。国外符合子宫腺肌病诊断的患者使用药物治疗的报道，基本上均为个案报道，国内有关药物治疗的报道[6]，绝大多数十依据临床和超声检查进行诊断或是术后回顾性总结，所用药物有达那唑、孕三烯酮（其他名称：内美通）或促性腺激素释放激素类似物等，用药剂量及方法同子宫内膜异位症的治疗。达那唑或孕三烯酮用于治疗子宫腺肌病，主要是缓解痛经症状，而促性激素释放激素类似药物治疗，可使患者闭经，痛经症状消失，子宫体积缩小，停药后有发生妊娠并分娩的报道。值得注意的是，药物治疗子宫腺肌病的疗效只是暂时性的。近年来，还有其他药物治疗子宫腺肌病的报道，如于月经第1-3天口服米非司酮（10mg/d），3个月为1个疗程，可使患者停经，痛经症状消失，子宫体积明显缩小，副反应少见。动物实验室发现，米非司酮不但能明显阻断小鼠子宫腺肌病的发病，而且可以缩小子宫体积和腺肌病病灶，减轻病变程度。左旋18甲基炔若酮埋埴剂治疗子宫腺肌病后，子宫体积虽无明显缩小，但痛经缓解率达100%。LNG-IUS对子宫腺肌病痛经及月经过多有一定效果。LNG-IUS放置后子宫内膜血管内皮生长因子（VEGF）表达明显减少，可能与临床疗效有关。我们已开始进行该方面的尝试，其中个别病例观察到LNG-IUS放置后3年多，初步看来，LNG-IUS对月经过多和轻、中度痛经治疗效果较好，对重度痛经的治疗效果不够满意，此外，尚有不规则出血和闭经等副反应。

抗侵袭、抗血管生成、细胞因子调控、受体干预和基因治疗等有望成为子宫内膜异位症治疗的新方法，有关子宫腺肌病这方面的研究才刚起步。有研究表明，基质金属蛋白酶抑制剂能明显抑制垂体移植又到的小鼠子宫腺肌病动物模型的发病。另有研究表明[1]，米非司酮、血管生长抑制剂和抗内皮细胞氧化剂也可抑制垂体移植诱发的子宫腺肌病的发病。上述制剂用于治疗人类子宫腺肌病尚未有临床报道。鉴于子宫腺肌病患者常出现月经过多和（或）贫血，子宫内膜机一位内膜周围肌层血管明显增生、扩张和血管生成活性增加，使用血管生长抑制剂抑制子宫内膜及肌层内的血管生长，应该有助于减少月经量级减轻痛经症状。考虑到全身用药对人体健康可能会有一些不良影响，能否通过局部用药如宫腔内用药，或将药物载入宫内节育器，通过局部作用治疗患者的月经过多和（或）痛经，很值得研究。

参考文献：

[1]　孙伟杰，周应芳等.子宫腺肌病病因学研究进展[J].中国妇产科临床杂志，2003，

[2]　张炜阳，赵艳辉，崔满华等.阴道超声在子宫肌腺病中的诊断价值[J].白求恩医科大学学报，2000，26（4）：434-435.

[3]　车坤兰，李锦玉，子宫腺肌病167例临床分析[J].广州医学院学报，2003，3，31（1）：63-64