急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读

2010年8月,我国《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)在《中华心血管病杂志》上发表,《指南》强调,对STEMI的诊治原则必须贯彻“时间就是心肌,时间就是生命”的理念,应早期、持续、有效地开通梗死相关动脉,恢复有效的心肌灌注。

急性STEMI的诊断

在STEMI的诊断方面,《指南》强调了肌钙蛋白的价值,同时指出,肌酸激酶同功酶(CK-MB)仍然是特异性诊断指标,而单纯CK和天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶及其同功酶对诊断STEMI特异性差,不再推荐用于诊断。必须指出,临床上不应该因等待血清生化标志物测定和影像学检查结果,而延迟STEMI治疗。

早期分诊,缩短时间延迟

STEMI发病机制主要为冠脉血栓性完全阻塞,尽早开通梗死相关动脉是治疗的关键。

发病12小时内、持续ST段抬高或新发生左束支阻滞患者,早期药物或机械性再灌注治疗获益明确。而且,应尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间延迟。

对于没有条件行急诊PCI的医院,应将适于转运的高危STEMI患者,溶栓治疗出血风险高、症状发作4小时后就诊的患者,低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者,在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI的医院。在转运至导管室之前,可考虑进行抗血小板和抗凝治疗。对某些有PCI硬件条件但缺乏急诊PCI资质医生的医院,也可应用转运医生的方法。掌握急救处理方法,包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物,必要时给予除颤和心肺复苏。普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术同意书时的犹豫和延误。

建立急诊科与心血管专科的密切协作,配备每天24小时和每周7天待命的急诊PCI团队,力争在STEMI患者到达医院10 分钟内完成首份心电图,90 分钟内完成球囊扩张[即从就诊至血管开通(D2B)时间<90分钟]。通过与接收医院进行密切配合,形成院前(救护车)和院内紧密衔接的绿色通道;提前电话通知或经远程无线传输系统将12导联心电图传输到医院内,提前启动STEMI治疗措施。

再灌注治疗

溶栓疗法 STEMI时,不论选用何种溶栓剂,也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史,获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。在发病3小时内行溶栓治疗梗死相关血管的开通率增高,病死率明显降低,其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12 小时内行溶栓治疗,其疗效不如直接PCI,但仍能获益。发病12～24小时内,如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高,溶栓治疗仍有效。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右室梗死)患者,溶栓获益最大。

院前(救护车上)溶栓治疗可挽救更多的生命,目标是在救护车到达的30分钟内开始溶栓。目前国内大部分地区尚难以达到上述要求,溶栓治疗多是在医院内进行。下列情况首选溶栓:①不具备24 小时急诊PCI治疗条件、不具备迅速转运条件、无溶栓禁忌证的STEMI患者;②具备24小时急诊PCI治疗条件,患者就诊早(发病≤3 小时),而且不能及时进行导管治疗;③具备24 小时急诊PCI治疗条件,但D2B时间与就诊至溶栓开始(D2N)时间相差>60 分钟且D2B时间>90 分钟;④对再梗死患者,如果不能立即(症状发作后60 分钟内)进行血管造影和PCI,则给予溶栓治疗。

必须注意溶栓治疗禁忌证,特别是根据综合临床判断,患者的风险-效益比不利于溶栓治疗,尤其是有出血倾向者,如严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。流行病学调查显示,中国人群的出血性卒中发病率高,因此≥75岁患者应首选 PCI,选择溶栓治疗时应非常慎重,并酌情考虑减量。

直接PCI STEMI患者应在症状出现12小时内接受针对梗死血管的直接PCI治疗,并使D2B时间<90 分钟。直接PCI时,应常规作支架置入术。对于<75岁、发病<36小时发生心源性休克的患者,如果无手术禁忌证,应该在休克发生<18小时接受PCI治疗。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿的患者应该在发病<12小时接受直接PCI治疗。

下列情况为急诊PCI的Ⅱ类推荐:对于≥75岁、已接受溶栓治疗的心源性休克且适合进行血运重建的患者,进行冠脉造影及PCI治疗(或急诊CABG)是合理的。患者具备以下1项或多项条件,接受PCI是合理的:血液动力学或心电不稳定;持续的缺血症状;患者溶栓失败(溶栓开始90分钟内ST段抬高最显著导联回落<50%),并且有中等或大面积心肌处于危险状态(前壁心梗,累及右室的下壁心梗或胸前导联ST段下移)。

对于不具备I类和Ⅱa类适应证的中高危患者,进行冠脉造影和PCI治疗的策略也许是合理的,但其益处和危险目前尚不清楚。缺血症状出现后,越早接受PCI治疗获益越大。

无血液动力学障碍患者,在直接PCI时不应该对非梗死相关血管进行PCI治疗;发病12 小时后无症状、血液动力学和心电稳定STEMI患者,不应该接受直接PCI治疗。对于已经接受溶栓治疗的患者,如果对PCI禁忌或不同意接受进一步有创治疗,不推荐进行冠脉造影和PCI治疗。

转运PCI 就诊医院无行直接PCI条件,尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3~12小时以上的STEMI患者,推荐转运PCI。目前不建议使用易化PCI的术语,也不再应用补救性PCI的概念。高危STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时,可在溶栓或抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时,尽快转运患者至可行PCI的医院或转运经验丰富的介入医生就地救治(如不能行直接PCI的医院具有硬件设备)。溶栓失败后进行紧急导管术,目的是开通梗死血管,防止心肌的进一步坏死,从而改善患者的生存。如果接受溶栓治疗的患者具备以下任何1项,推荐其接受冠状动脉造影及PCI(或急诊CABG)治疗:溶栓45~60分钟后仍有持续心肌缺血症状或表现;适合接受再血管化治疗,<75岁的心源性休克患者;严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip Ⅲ级);血液动力学不稳定的室性心律失常。

早期溶栓成功或未溶栓患者(>24小时)PCI 在详细临床评估后,择期PCI的推荐指征:病变适宜PCI且有再发心肌梗死表现;病变适宜PCI且有自发或诱发心肌缺血表现;病变适宜PCI且有心源性休克或血液动力学不稳定;左心室射血分数(LVEF)<40%、心力衰竭、严重室性心律失常,常规PCI;对无自发或诱发心肌缺血的梗死相关动脉的严重狭窄于发病24 小时后行PCI。而对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1~2支血管病变,无严重心肌缺血表现,血液动力学和心电稳定,不推荐发病24 小时后常规行PCI。DANAMI和SWISSⅡ研究显示,当患者出现心肌缺血症状时,延迟PCI对预防死亡、再梗死有益。因此,目前推荐的是,在STEMI溶栓治疗后的恢复期,仅对自发性或诱发的心肌缺血患者作心导管和PCI (必要时作激发试验,以对患者进一步危险分层)。但对溶栓后24 小时以内的患者应在适当时常规进行冠脉造影和PCI。

药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用 随机对照研究和荟萃分析显示,DES可进一步降低靶血管再次血运重建,但死亡、再梗和支架内血栓的发生与裸金属支架(BMS)无差别。急性STEMI直接PCI时,DES作为BMS的替代方案是合理的;在疗效/安全比合理的临床和解剖情况下(例如小血管病变、长病变或糖尿病患者),可考虑DES。其长期疗效和安全性还需要更多的临床试验来证实。本指南推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用。

无复流诊治 无复流是指急诊PCI术后冠脉造影显示血管腔达到再通,且残余狭窄≤10%时,仍然存在前向血流障碍(TIMI血流≤2 级)。机制可能与内皮缺血损伤、血管内纤维蛋白、血小板和白细胞导致微血管阻塞有关。对于急诊PCI中无复流现象,预防比治疗更为重要。对慢再流或无复流现象的治疗药物主要有钙拮抗剂及硝酸酯类、腺苷、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂。对血栓负荷过重的患者,使用血栓抽吸导管,减少慢再流发生,使造影心肌灌注和ST段抬高改善率增加,1年预后也倾向于好转。

辅助药物和器械治疗

《指南》对STEMI治疗中,硝酸酯、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物的应用做了详细阐述,特别是对抗栓和机械辅助疗法进行了深入讨论。

抗栓治疗 STEMI静脉溶栓或直接PCI时,适当的抗栓治疗极其重要,能进一步改善STEMI再灌注疗效和临床预后,有效防止梗死相关血管再阻塞的发生。如无禁忌证,所有STEMI患者应在早期嚼服阿司匹林300 mg,然后长期服用75~150 mg/日。在首次或再次PCI之前或当时,应尽快服用氯吡格雷初始负荷量300 mg(拟直接PCI者最好600 mg),或在急诊PCI时,尽快给予普拉格雷60 mg,维持剂量10 mg/日。 若患者已溶栓,尚未服用噻吩吡啶类药物,则给予氯吡格雷负荷量300~600 mg;若患者未溶栓,则可给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg,或已明确冠脉解剖情况,计划行PCI时,则应及时给予60 mg负荷剂量普拉格雷,最迟不超过PCI后1 小时。住院期间,所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/日。对于有脑卒中及短暂性脑缺血病史的STEMI患者,不推荐在急诊PCI前应用普拉格雷作为双联抗血小板药物。出院后,置入DES患者可考虑氯吡格雷75 mg/日或普拉格雷10 mg/日,>15个月。准备择期行CABG的患者若正在服用氯吡格雷,则应至少在术前5~7天停药, 服用普拉格雷的患者则至少术前7天停药,除非净获益大于出血风险。静脉溶栓联合GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂可提高疗效,但出血并发症增加。对>75岁的患者,因为颅内出血风险明显增加,不建议溶栓与GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂联用。直接PCI前(行或不行支架术)最好尽早应用。直接PCI时,冠脉内注射GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂有利于增加心肌灌注、缩小梗死范围和改善近期预后。

主张所有STEMI患者急性期均进行抗凝治疗。普通肝素已成为STEMI溶栓治疗的最常用的辅助用药,随溶栓制剂不同,肝素用法亦不同。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为选择性溶栓剂,故必须与充分抗凝治疗相结合。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂,对全身凝血系统影响很大,因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗。低分子量肝素具有应用方便,不需监测凝血时间,出血并发症低等优点,建议可用低分子量肝素代替普通肝素。EXTRAC-TIMI 25为低分子肝素与多种溶栓药物(链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)的联合应用提供了依据。磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行直接PCI患者,磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死发生率,而不增加出血并发症。不主张单独磺达肝癸钠用于STEMI直接PCI时,因需联合普通肝素治疗,以减少导管内血栓形成发生。直接PCI时可考虑用比伐卢定。

STEMI急性期后,超声心动图提示有心腔内活动性血栓,口服华法林3～6个月。不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者,可长期服用华法林,维持INR 2～3;若存在其他需要口服华法林的适应证时,可在阿司匹林和(或)氯吡格雷的基础上加用,但需注意出血的风险,缩短监测间隔,如三者合用,建议INR 2.0～2.5。

机械治疗 在STEMI治疗中,主动脉内球囊反搏(IABP)和ECMO对稳定血液动力学具有重要作用,改善心源性休克患者的临床预后。动物实验发现,超饱和氧释放和全身低温治疗对改善直接PCI后左心室功能具潜在作用。但AMIHOT和AMIHOT Ⅱ研究证明,在大块前壁心肌梗死患者,该方法能减低梗死范围和改善心血管预后。有关低温在STEMI患者直接PCI中临床价值还需深入研究。

二级预防和康复治疗

STEMI患者恢复后可发生再次心肌梗死、心力衰竭及心血管死亡等不良事件,因此出院后科学、合理的二级预防十分重要。对患者在出院前应作周密的评价,尤其是检出残余的心肌缺血,测定心肌存活性。STEMI患者的二级预防包括非药物治疗与药物治疗以及心血管危险因素的综合防控,这些措施相结合有助于最大程度改善患者预后。此外,病情稳定的STEMI患者接受康复治疗可改善生活质量与心血管系统储备功能,并可能对其预后产生有益影响。

非药物治疗

戒烟 在STEMI患者住院期间,医生应对吸烟者进行有效宣教,指导并督促其戒烟。患者出院后每次随诊时,应将督导戒烟作为重要内容之一。对于难以戒烟者,可予以药物治疗(例如尼古丁替代疗法或尼古丁受体部分激动剂治疗等),以提高戒烟成功率。

运动 STEMI患者出院前应作运动耐量评估,并制定个体化体力运动方案。对于所有病情稳定的患者,建议每日进行30~60 分钟中等强度的有氧运动,每周至少坚持5天。另外,还可建议每周进行1~2次阻力训练。体力运动应循序渐进,并避免诱发心绞痛等不适症状。

控制体重 出院前以及出院后随诊时应监测体重,并建议其通过控制饮食与增加运动将体重指数控制于<24 kg/m2。

药物治疗

抗血小板治疗 若无禁忌证,所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林(75~150 mg/日)。因存在禁忌证而不能应用阿司匹林者,可用氯吡格雷(75 mg/ 日)替代。

ACEI和ARB类药物 若无禁忌证,所有伴有心力衰竭(LVEF<45%)、高血压、糖尿病或慢性肾脏疾病的STEMI患者均应长期服用ACEI。低危STEMI患者(即LVEF正常、已成功实施血运重建且各种心血管危险因素已得到满意控制者)亦可考虑ACEI治疗。具有适应证但不能耐受ACEI者,可应用ARB类药物。对于伴有左心室收缩功能不全的STEMI患者,也可考虑联合应用ACEI与ARB类药物治疗。

β受体阻滞剂 若无禁忌证,所有STEMI患者均应长期服用β受体阻滞剂治疗,并根据患者耐受情况确定个体化的治疗剂量。

醛固酮拮抗剂 无明显肾功能损害和高血钾的心肌梗死后患者,经过有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF<40%者,可考虑应用醛固酮拮抗剂治疗,但须密切观察相关不良反应(特别是高血钾)的发生。

控制危险因素

控制血压 STEMI患者出院后应继续进行有效的血压管理。对于一般患者,应将其血压控制于<90/140 mm Hg;合并肾脏疾病者应将血压控制于<80/130 mm Hg。治疗性改善生活方式应视为降压治疗的基石。经过有效改善生活方式,若血压仍未能达到目标值以下,则应及时启动降压药物治疗。此类患者宜首选β受体阻滞剂和(或)ACEI治疗,必要时可考虑应用小剂量噻嗪类利尿剂等药物。近年证据显示,冠心病患者血压水平与不良事件发生率之间可能存在J形曲线关系,即血压水平过高或过低均可对其预后产生不良影响,因此在保证血压(特别是收缩压)达标的前提下,需避免患者舒张压水平<60 mm Hg。

调脂治疗STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物,将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在<2.6 mmol/L,并可考虑达到更低目标值(LDL-C<2.08 mmol/L);对于合并糖尿病者,应将LDL-C控制在<2.08 mmol/L。达标后不可停药,也不宜盲目减少剂量。出院时应为患者提供合理化饮食建议,如控制总热量摄入,减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入。增加n-3脂肪酸摄入有助于降低LDL-C与甘油三酯水平。他汀类是降胆固醇治疗的首选药物。若应用较大剂量他汀类药物后其LDL-C不能达标,可考虑联合应用其他种类调脂药物,如胆固醇吸收抑制剂、烟酸或贝特类药物。

若患者胆固醇水平已达标,但甘油三酯增高≥1.7 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇降低<1.04 mmol/L,亦可予以干预,控制饮食、增加运动、减轻体重应作为首选措施,不能达标时需予以药物治疗。对于甘油三酯轻中度增高者,他汀仍应作为首选药物。单独应用他汀类治疗效果不佳时,可考虑联合应用贝特类药物或烟酸类药物治疗。当甘油三酯≥5.65 mmol/L时,应立即应用贝特类药物或烟酸类药物治疗,尽快降低甘油三酯水平以预防急性胰腺炎的发生。

血糖管理 对所有STEMI患者均应询问其有无糖尿病史,并常规监测空腹血糖。对于无糖尿病史但空腹异常者(≥5.6 mmol/L),应进行口服葡萄糖耐量试验。对于确诊糖尿病的患者,在积极控制饮食并改善生活方式的同时,可考虑应用降糖药物治疗。若患者一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻,可将其糖化血红蛋白(HbAlc)控制在7%以下;反之,若患者一般健康状况较差、糖尿病病史较长、年龄较大,过于严格的血糖控制可能增加严重低血糖事件发生率并对其预后产生不良影响,此时宜将HbAlc控制在7%～8%。同时,对合并糖尿病的STEMI患者,更应强化他汀类降胆固醇治疗,并严格控制血压和强调患者戒烟。

康复治疗 STEMI患者出院后坚持规律适度的体力锻炼有助于控制肥胖、高血压、血脂异常以及高血糖等心血管危险因素,并增加心血管储备功能,从而对其预后有益。与一般体力运动相比,以体力活动为基础的程序化康复治疗可能具有更佳效果。

在STEMI治疗时,广泛采用PCI治疗策略可降低死亡率,但治疗方法的选择应综合考虑患者的病情、医务人员的技术水平以及就诊医院的设备条件。在某一特定地区我们应建立适当的转运网络,完善“绿色通道”。为获得适当的心肌微循环灌注,PCI时常需结合药物和器材或机械辅助循环装置治疗。对所有STEMI患者进行二级预防极其重要,有利于改善患者的总体远期临床预后。