小儿脑瘫康复治疗技术的进展研究

2022-03-13 08:26:59 | 浏览次数：

【摘要】目前，小儿脑瘫康复治疗技术实现了飞速的发展，以传统治疗方法为基础，不断涌现出大量的新型技术。尽管治疗的安全性和效果需要进一步确认，但是新技术使医护人员的视野得到了不断开拓，为脑瘫患儿恢复健康带来了希望。本文主要对小儿脑瘫康复治疗技术的进展进行综述。

【关键词】小儿脑瘫；康复治疗技术；进展研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.21.086 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）21-0159-04

【Abstract】 At present，the rapid development of pediatric cerebral palsy rehabilitation treatment technology is come true，on the basis of conventional treatment methods，a lot of new technologies emerge constantly.Although the safety and efficacy of treatment need to be further confirmed，the new technologies broaden the medical staffs’ horizon unceasingly，and bring the hope for children with cerebral palsy to restore health.This article is mainly order to summarize the progress of pediatric cerebral palsy rehabilitation treatment technology.

【Key words】 Children with cerebral palsy； Rehabilitation treatment technology； Progress research

First-author’s address：Guigang Maternal and Child Health Care Hospital，Guigang 537100，China

小儿脑性瘫痪也被称之为是小儿大脑性瘫痪，统称为脑瘫，该病通常在发育中的胎儿或婴幼儿（出生后2～3岁），发育中的大脑受到了非进行性损伤，从而使婴儿的运动功能受到阻碍为主要表现的综合病症。脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，运动障碍常伴有感觉、知觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]。现对小儿脑瘫康复治疗技术的进展综述如下。

1 现代医学康复技术

1.1 脑瘫康复训练中SET技术的使用

悬吊训练法（SET）指的是一种以改善肌肉骨骼疾病为目的的训练、治疗措施，该治疗方法是以康复治疗和主动训练为主的治疗措施。主要包括诊断和治疗两个方面的内容。前者是通过不断增加闭链和开链运动负荷来测定肌肉耐力，并结合肌肉骨骼疾病进行常规检查，悬吊训练具有良好的依从性，是一种舒适、安全的治疗技术，治疗过程中不会给患儿造成痛苦[2]。并且还具有一定的娱乐性，可以组织患儿一起进行训练，使其在玩耍的过程中不知不觉地完成训练。另外还具有良好的互动性，通过进行悬吊训练可以提升主导侧肢体的运动能力，使躯干肌肉得到强化，加强肌群和神经之间的反馈，全面提升身体的控制能力、平衡能力和稳定状态。

1.2 脑瘫康复训练中BOBATH技术的使用

Bobath（神经发育疗法）认为脑瘫主要是因为运动发育不成熟而出现的一种疾病，是脑组织发育过程中受到了损伤，进而造成运动功能停止发育或者发育缓慢。患者和同龄人相比，存在显著的运动发育停止或发育延迟的情况。正常情况下运动发育功能的建立需要经历两个过程，一是逐步建立高度复杂完整的正常姿势反射功能，它包括对人类姿势运动具有重要作用的平衡反射和直立反射。二是新生儿反射即原始动作和原始反射的逐渐消失并被抑制。这两方面和脑组织发育成熟度有着密切的联系。对于正常人来说，所有的动作都是受到相反神经支配的，可以起到一定的抑制作用和促进作用。但是对于脑瘫患儿，由于其有相反神经支配障碍，无法正常传递外界刺激。Bobath疗法中将其称之为短路。在进行治疗时，通过对患儿机体的远端关键点、近端关键点、中部关键点三个关键点进行控制，可以有效抑制肌张力反应和异常姿势反射，实现平衡反应、正常肌张力及姿势反射的引出和促进。在训练患者的平衡反应时，可以选择跪立位、肘支撑卧位、立位、坐位等位置进行训练[3]。另外，治疗过程中要求治疗师从多个方向对患儿进行推拉，提升患儿的平衡能力。

触觉和本体感觉的刺激主要通过压迫性拍击、抑制性拍击、搓擦性拍击、交互性拍击、关节压缩等方法刺激患者肢体，增强患者病肢感知能力。在治疗过程中Bobath治疗措施主要在治疗之前对患者的运动和姿势進行评价，找出阴性体征（正常应出现而现在消失的反射和反应）和阳性体征（正常不应出现的反应和反射），实现反射抑制模式等抑制技术对阳性体征和阴性体征的治疗。另外，将作业疗法、运动疗法、言语疗法和护理有机地结合起来，根据不同情况给予相应的感觉刺激。

1.3 肉毒素注射技术的使用

肉毒素属于高分子蛋白神经毒素，是肉毒梭菌在生长过程中产生的一种外毒素。根据抗原类型可以划分为A、B、C、D、E、F、G七种类型，其中研究最多的为A型肉毒素。在肌肉中注入A型肉毒素后，会和突触前膜产生较强的亲和作用，毒素一般不会进入到血脑屏障或血液中，这是其不会出现全身性临床副作用或系统性副作用的主要因素[4]。但是当A型肉毒素亲和突触前膜后，会在一定程度上对乙酰胆碱的释放造成抑制，肌肉会出现神经支配的情况，降低肌张力，缓解肌痉挛。维持3～6个月后，运动神经末梢旁生新芽，并形成新的运动终板，使支配肌肉原有的特性得以保留。当再次出现肌痉挛症状时，重复注射A型肉毒素会起到一定的治疗效果。采用肉毒素对小儿脑瘫进行治疗可以使患儿异常姿势得以纠正，促进患儿运动发育，降低肌肉压力，防止出现关节畸形、肌肉痉挛，手术创伤小。而且及时采用肉毒素对脑瘫患儿进行注射治疗，可以使患儿肌张力下降，并促进患儿发育。

1.4 蜡疗技术的使用

蜡疗技术主要是利用蜡的温热作用来减轻患儿的肌痉挛，治疗的机制如下：（1）对于病理性的肌张力变大或肌张力增大，通过将热量直接作用于肌梭，降低肌梭冲动频率，继而避免引起反射性肌纤维收缩[5]。（2）温热作用可以加快淋巴循环和血液循环，加快机体的新陈代谢，改善身体机能，缓解痉挛。（3）当局部温度升高后，受大脑波层运动中枢和下丘脑等中枢神经控制的γ纤维活性会逐步下降，进而降低肌梭的兴奋性，减轻肌肉牵拉作用，使肌张力下降，帮助脑瘫患儿康复。

1.5 理疗痉挛肌治疗、经络导平治疗的使用

痉挛型脑瘫患儿损伤位置主要为椎体束和皮质运动区，临床上主要表现为伸张反射亢进，因为肌肉伸张反射性收缩比较强，会使关节运动范围变窄、活动受限，对患儿的站姿、坐姿、协调性活动造成影响，临床治疗难度大。

理疗痉挛肌治疗、经络导平治疗是一种基于生物电子运动平衡理论的现代电子医疗仪器，具有导平推拿、导平针灸、导平输气三大治疗效果。通过将超低频率、超高压的单向功率适宜脉冲电能作用到人体经穴，可以达到活血化瘀、止痉通络、调节神经功能、激活神经细胞、改善肌张力等治疗效果，临床上具有较高的可靠性和安全性，患者也更愿意接受，不会产生副作用。

1.6 脑瘫康复训练中机器人技术的使用

机器人技术在脑外伤后期治疗和脑卒中康复治疗中得到了普遍使用，如今脑瘫康复治疗中也使用了改良后的机器人技术，从而使患儿的运动功能得到训练，使其生活质量得到不断提升[6]。比较常见的脑瘫康复机器人有两种，即游戏类康复训练机器人和上、下肢康复机器人。上肢康复机器人主要是对患儿的上肢进行锻炼，使其掌握简单的生活技能，比如饮水、进食等；下肢康复机器人主要是对患儿的下肢肌力、步态和走路能力进行训练。通过开展游戏活动可以较好地激发患儿的主动参与能力和好奇心，使其身体协调能力和平衡能力得到锻炼。脑瘫患儿以游戏为基础训练，使用机器人进行辅助康复训练取得了良好的效果[7]。儿童康复机器人比较小巧、操作比较简便，可以对患儿的辅助训练类型和残疾水平精确地判断。使用机器人技术也存在着不足，康复机器人在成人训练中依然处于试验阶段，进行辅助训练还需要一段时间。

1.7 脑瘫康复中BCI技术的使用

通过使用BCI技术，可以使脑瘫患儿的独立生活能力得到提高，使其基本交流能力得到满足。对于轻度智力障碍的脑瘫患儿来说，当他们具备一定的基本交流能力和运动能力后，就可以使用BCI技术进行康复训练了[8]。BCI技术主要是使用脑电图（EEG）来对患儿的脑电活动进行监测，主要包括感觉运动节律（SMR）、视觉诱发电位（SSVEPs）和事件诱发电位（ERPs）等。ERPs在特殊的情况下，脑电监测过程中出现的幅值变化现象可以使使用者对系列选项中的选择做出判断。SSVEPs在特殊的视觉刺激下，枕叶皮质电位变化情况被EEG详细记载，该技术可以使使用者的刺激阈得到较好的确认。SMR指受思维活动影响而出现的振荡式脑电活动变化，对心算、运动想象过程中的脑电信号进行监测。使用BCI技术对患儿的电位变化和神经活动进行监测，患儿借助BCI设备对外接装置进行控制，从而使康复训练、娱乐、控制环境、移动及交流等活动得以实现。经过大量的研究发现，脑瘫患儿在使用BCI技术的时候，需要个性化设计患儿的残疾状况和需求，特别是头颈部肌肉痉挛的患儿使用BCI技术会受到一定的限制[9]。总之，BCI技术在对脑瘫患儿进行治疗时，其辅助治疗效果具有较强的开发潜力。

1.8 脑瘫康复中肌电反馈体感游戏的使用

脑瘫康复治疗中比较常见的项目就是肌电生物反馈，该治疗项目的过程非常无趣，患儿需要主动地将规定动作完成，借助肌电信号使阈值得以实现[10]。该治疗仪器的界面非常简单，如果患儿智力有缺陷或者是患儿的年龄较小，他们将无法正确理解反馈治疗的目标，从而使治疗失去意义。患儿经过一段时间的治疗后，由于治疗过程索然无味，使患儿不愿意主动参与到治疗活动中。体感游戏使用的是高科技视频动作捕捉技术，借助玩家的肢体动作变化来对游戏进行操作，这是一种新型的电子游戏项目，使人机互动得以全面实现[11]。体感游戏的趣味性非常强，游戏类型主要有模拟射击、骑马和滑雪等，它的互动系统比较强大，在宽敞的场地中可以实现现场对战或者是多人互动的效果。肌电生物反馈与体感游戏进行有机的结合，从而使肌电反馈体感游戏系统得以形成，反馈输入输出平台为游戏界面，使肌电生物反馈治疗的效果更加突出。治疗时，患儿的注意力全部集中在游戏中，操作简便，肌电信号反馈借助卡通图画进行输出，患儿理解起来更加直观、简单，使治疗的效果更加突出。

1.9 脑瘫康复中重复外周磁刺激技术的使用

重复外周磁刺激技术具有无创性和无痛性，使神经损伤后的本体感觉和运动功能得到改善。通过改善本体感觉使脊髓内的特定神经环路被激活，使中枢系统的突触功能重塑得以实现，所以在痉挛型脑瘫的康复治疗中使用该技术会比较理想[12]。使用重復外周磁刺激技术对54例脑瘫患儿进行治疗，每组持续刺激时间为10 min，频率为20 Hz，治疗周期为1周，治疗结束后发现肌痉挛引发的马蹄足得到改善。对另外一组的6例脑瘫患儿进行重复外周磁刺激技术治疗，治疗周期为3周，每组持续刺激时间为10 s，频率为50 Hz，腓总神经和胫神经是主要的刺激点，治疗结束后发现足踝部痉挛得到改善[13]。经过对两组患儿的治疗效果进行分析可以发现，重复外周磁刺激技术可以使患儿痉挛情况得到改善。

1.10 脑瘫康复中震动疗法的使用

成人的骨骼肌生物机械性能受到损伤后会使用全身震动疗法（WBV）进行治疗，震动主要是对脊髓本体感觉环路进行激活，从而到达治疗的目的。低频震动可以使肌张力得到降低，高频震动可以使肌张力得到提高[14]。WBV可以使肌肉和骨骼实现增长，使患者的肌肉消耗和骨质丢失得到控制，该技术对儿童和成人都比较有效。使用全身震动疗法（WBV）对一名5岁下肢痉挛型脑瘫患儿进行治疗，使其下肢痉挛得到缓解，取消了注射肉毒毒素的治疗办法，改善了患儿的步行功能，患儿经过治疗以后可以独自完成一段距离的行走[15]。脑瘫患儿使用高频低强度震动疗法以后，使四肢骨皮质的强韧性得到增强，有效预防患儿出现骨折的情况。

1.11 脑瘫康复中骑马治疗法的使用

脑瘫不仅会使患儿的下肢运动功能受到影响，还会使患儿对姿势的控制能力降低，使患儿的运动能力受到了严重的制约。有学者在对脑瘫患儿进行康复治疗时使用了骑马的办法，以此来纠正患儿的髋部和骨盆，该办法的治疗效果比较理想[16]。绝大多数的儿童都比较喜欢小动物，骑马具有较强的趣味性和新鲜感，从而使患儿的依从性得到提升。有的研究发现，使用HPOT可以使轻中度脑瘫患儿的姿势控制能力得到改善，但是病情严重患儿的治疗效果比较差[7]。为了使治疗成本得到降低，模拟骑马治疗的设备已经出现，并取得了比较不错的治疗效果。在我国模拟骑马的治疗方法也已经得到了大家的认可，可以室内进行积极治疗，值得大范围推广[17]。骑马治疗的方法对严重认知功能障碍、关节炎活动期、脊柱侧弯、严重驼背及癫痫的患儿来说会存在着一定的治疗困难[18]。在骑马治疗的时候，一定要注意患儿的人身安全，防止患儿从设备上掉下来摔伤。

2 传统医学康复

2.1 针灸

由于脑瘫患者的病损位置在脑部，改善脑功能是脑瘫治疗的关键。所以针灸主要用于头部穴位，包括头针刺激线、头部腧穴、经验组穴等穴位，其中头部腧穴常用四神聪、百会、本神、风池、神庭等。通过对经络腧穴采用针灸的方法进行良性刺激，可以帮助神经传导通路，使脑循环得到改善，加速脑细胞的发育和修复，不仅可以缓解四肢的张力，而且可以提升肌力，促进患儿正常运动形成[18]。所以，在现代康复训练方案中，针灸疗法可以起到良好的协同效果，改善临床治疗效果。资料显示，在患儿康复训练早期介入针刺疗法，可以使预后效果得以改善，使脑瘫高危儿的脑瘫发生概率下降。

2.2 穴位注射

研究证明，穴位注射可以促进患儿神经递质分泌和脑电活动分泌，可使其他细胞代偿功能得以激活，通过对大脑相关的穴位进行针刺，有助于形成病灶区脑组织的侧支循环、扩张血管和解除痉挛，可以使抑制状态的细胞激活，帮助患者康复。另外，将药物通过穴位注入后会起到药物和针刺双重作用，使经络腧穴激发，使神经肌肉组织获得营养，调整机体病变组织的病理状态，改善机体功能，使机体气血畅通，达到治疗效果[19]。结合现代康复医学，使用Vojta、Bobath训练法对患者残存的运动功能进行改善，使患儿不正常的姿势反射得到抑制，进而诱导正常的运动发育，提升患儿的日常生活自理能力。临床治疗证明，以穴位为主的中西医结合治疗方法效果显著，值得推广和应用。

2.3 中药浴

中药浴是一种独特的给药途径，通过利用浴水的温热之力及药物自身的功效，疏通全身腠理，气道疏经通络、温经散寒、调和气血的作用。现对中医学中，药浴可以有效调节患儿血流量，改善肢体血容量，而且可以在一定程度上改善肢体血管弹性。研究发现，药浴浴液中的药物离子会透过皮肤进入到体内，可以避免肝脏对药物的首过效应，提高病灶局部药物的浓度，直接针对病因发挥治疗作用，而且热浴可以使用皮肤局部血管扩张，改善机体血液循环，使机体技能和局部组织营养得到改善，进而达到治疗的效果。

2.4 埋线

脑部是气血和脏腑经络汇聚的位置，在生理上和病理上有着密切的关系。埋线治疗将四肢部腧穴和头部结合起来，不仅可以补益髓海，同时又可以将十二经脉调通，使脏腑得到调节，髓海得到生养，进而达到治疗脑瘫的目的。在穴位埋線后，因为异性蛋白炎性反应在被吸收时会长时间地产生持续性刺激，使皮层对相应区域的体表环境得以改善，逐步降低突触的兴奋阈值，活化皮层细胞，形成新的神经环路，并重新组建一个神经细胞功能网络系统，使脑瘫患者的状态得到改善，提高脑瘫治疗效果。

3 小结

小儿脑瘫患儿的病情存在着差异，有的患者通过康复训练可以获得比较理想的效果，早期的康复介入可以使患儿日后的生活自理能力和运动功能得到不断地提高。脑瘫康复治疗的效果与患儿的自我参与意识有着直接的关系，所以脑瘫康复治疗的最有效措施就是注重对患儿运动能力和认知水平的培养。伴随着科学技术的不断发展进步，以传统治疗方法为基础，综合使用其他治疗策略，进而使脑瘫患儿康复的目标得以实现。

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