子宫内膜异位症诊疗浅析

【摘 要】子宫内膜异位症（内异症） 为子宫内膜超过子宫腔范围的外在性生长，是生育年龄妇女的常见病，其发病机理大多数妇科工作者所接受的是经血倒流种植学说；病理特点是多形性及不一致性。近年来发病率升高，主要症状是疼痛及不育，严重影响患者的生活质量。现将近年对本病的诊断和治疗有了一些新的认识综述如下。

【关键词】内异症；诊断；治疗

【中图分类号】R711.71 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4746-01

1 定义

传统的观点认为内异症即为子宫内膜超过子宫腔范围的外在性生长。近年来有学者提出，卵巢激素依赖的内膜异位现象为一种生理情况，只有当异位的内膜反复周期性出血，并出现症状时，方能认为是疾病。

2 发病机理

内异症的发生机理，为大多数妇科工作者所接受的是经血倒流种植学说。但围月经期输卵管通畅的妇女90%有经血倒流。

2.1与机体免疫反应异常有关：腹腔局部调控因素包括免疫、内分泌、细胞因子及生长因子的改变，导致盆腹腔内环境的改变。

2.2与内膜异位的发生发展有关：如腹水中免疫球蛋白、补体、白细胞的改变，对精卵有毒性作用，可引起不育；自然杀伤（NK）细胞活性的降低，对异位内膜的吞噬作用减低，巨噬细胞的激活引起细胞因子、生长因子的改变，刺激异位的内膜生长引起内异症的发生。

2.3与遗传因素有关：内异症患者直系亲属的患病危险性为7%。

3 内异症的诊断方法

3.1腹腔镜：腹腔镜检查及术中活组织检查（活检）是诊断内异症的“金标准”。为提高肉眼诊断的准确性，可采用泡沫试验的方法，提高腹腔镜的诊断率。手术时用冲洗器向子宫直肠窝反复冲生理盐水，如出现大量泡沫，即为阳性。其敏感性可达100%，特异性达88%，阳性预测率及阴性预测率分别为94%及100%。因此，对裸眼病灶不明显的内异症，应用本法，可指导活检的取材部位，从而提高诊断率。

3.2.影像学方法：影像学诊断以超声波对盆腔包块的扫描最为常用。内膜异位囊肿超声波检查可表现为附件囊性或混合性包块。

3.3生化检测：到目前为止，尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。子宫内膜异位症患者，CA-125值可升高，且随内膜异位症期别的增加，阳性率也上升，其敏感性和特异性都很高，因此对于子宫内膜异位症的诊断有一定的帮助，同时可以监测子宫内膜异位症的疗效。

3.4临床表现：痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，可以表现为月经过多或者周期紊乱，可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾；或因卵巢病变影响排卵。出现不孕。子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛）。子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。腹壁瘢痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。

4 治疗

内异症治疗的目的主要是缓解疼痛、去除内膜异位病灶、恢复正常解剖及生育功能。选择治疗的方法应根据患者年龄、生育要求、症状的严重性以及病情如病变的范围、部位、大体及镜下形态作到个体化。

4.1 手术治疗

4.1.1 保守手术：目的是保留及改善生育功能。术后累积妊娠率可达52%，疼痛缓解率达61%～100%。但术后复发率高。腹腔内留置右旋糖苷或生理盐水对粘连形成有一定的预防作用。

4.1.2 根治手术：适用于症状严重、药物及保守手术治疗无效，且无生育要求的患者。全子宫双侧附件切除手术对疼痛的缓解率达90%以上。鉴于目前有激素替代疗法作为基础，对内异症有切除子宫指征的患者，保留卵巢应慎重。

4.2药物治疗 药物治疗包括假孕疗法及假绝经疗法。内异症为性激素依赖性疾病，体内高孕激素水平可引起内膜组织蜕膜样变、萎缩；低雌激素状态可引起内膜萎缩，这正是假孕疗法及假绝经疗法作用的基础。研究证明，GnRH-a治疗内异症有效、安全。目前多采用GnRH-a每4周注射1针、连续6次的方案治疗严重的内异症，亦有个别病例治疗需要延长至1年。GnRH-a造成的体内低雌激素状态引起围绝经期症状及骨质丢失等，使得患者不能坚持长期用药。同时加用性激素，即反向添加治疗，目的是在不降低GnRH-a治疗效果的同时，减少其副作用，从而可以维持治疗或延长治疗时间。目前的研究已经证明，反向添加后与单用GnRH-a治疗效果相当，但围绝经期症状、骨质丢失等副作用明显减少。内异症与不育的关系仍不十分清楚。早期的内异症单纯药物及保守手术治疗效果均不理想。同时应用助孕技术如超促排卵（应用氯米芬或绝经后促性腺激素）后，妊娠率比达那唑及期待疗法高3倍，如果同时辅以宫腔内精子注射，则妊娠率会进一步提高，周期妊娠率可达17%。如果超促排卵失败，则可考虑体外受精，周期妊娠率可达33%。研究发现，内异症的期别并不影响治疗效果，内异症患者体外受精的妊娠率与无内异症者相同，体外受精前应用GnRH-a治疗可以提高妊娠率。