腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展

【关键词】 腹腔镜； 胆道损伤； 现状； 危害； 因素； 预防； 诊断； 治疗

目前，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy， LC）已逐步成为治疗胆囊良性病变的“金标准”术式[1]。在分享LC带来的“创伤小、痛苦小、恢复快、疗效好”等优点的同时，胆道损伤一直是困扰腹腔镜工作者的一大难题。LC导致胆道损伤是腹腔镜手术最严重的并发症之一，一旦发生可造成严重的后果，因此重在预防。为降低LC导致胆道损伤的风险，术者需要有足够经验，处理胆囊动脉和胆囊管时有十足把握，仔细辨清胆囊三角解剖结构。发生胆道损伤，能术中及时发现并采取最合适的治疗方式，避免给患者带来更为严重的并发症，只有这样才可以提高患者术后生活质量，减轻患者经济负担。通过复习相关文献，现将LC致胆道损伤的研究进展作一综述。

1 LC胆道损伤的现状及危害

1.1 LC导致胆道损伤的现状 1987年，Philipe Mouret完成了世界上第1例LC，并逐渐发展成为胆囊良性疾病“金标准”术式。然而，由于胆囊疾病严重程度、解剖变异及术者对腹腔镜的理解及掌握程度等因素，LC导致胆道损伤发生率总体上要高于开腹胆囊切除术（operative cholecystectomy， OC）[2]。随着LC的增多，胆道损伤率也随之升高到0.4%～0.7%[3]。尽管LC技术进步，器械更新及专业腹腔镜外科医生的正规培训，LC导致胆道损伤率逐渐降低，但是胆道损伤仍然是一个不容忽视的课题，经验丰富的腹腔镜医生也会发生这样的并发症。降低胆道损伤发生率，改善患者的长期预后是腹部外科领域持续挑战性的难题。

1.2 LC导致胆道损伤对人体的危害 早期危害是引起患者早期死亡的主要原因，表现为破坏胆肠间正常通道，导致消化、吸收障碍；流入腹腔的胆汁导致腹膜炎，形成腹腔脓肿，发生脓毒血症，并发MODS；大流量的胆漏造成水电解质、酸碱平衡紊乱；引流不畅，反复发生化脓性胆管炎。后期危害表现为术后不同程度胆道狭窄和反复发作的胆道感染，若处理不当，最终发展为胆汁性肝硬化、门脉高压甚至肝衰竭。胆道损伤是LC的严重并发症，患者面临死亡风险较健康者增加2～3倍[7]，而且处理棘手、医疗费用增加、住院时间延长，影响患者生活质量，容易引起医疗诉讼。

2 LC导致胆道损伤的因素及预防

2.1 LC导致胆道损伤的因素 理论上，LC导致胆道损伤发生的因素可分为术者因素、患者因素、器械因素和助手因素。术者因素指操作不当，责任心不强，麻痹大意等，术中误判和误伤是最常见因素；患者因素指肝门及Calot三角解剖不清、胆囊炎症重、解剖变异等；器械因素指非人为原因造成的镜头模糊，器械失灵，钛夹或生物夹的质量不合格等；助手因素指不能积极配合，调焦不到位，导致视野模糊、图像位置错误等。以上因素都增加了LC的复杂性和危险性。每一种因素不是孤立的，单纯的认为某一因素的轻重之分，会导致思想上的疏忽，出现严重的后果。

2.2 LC导致胆道损伤的预防 根据胆道损伤的危险因素，预防主要体现在解剖和技术等层面。解剖性错误会导致胆总管等其他肝外胆道被误认为胆囊管而夹闭或横断。技术性错误包括胆囊管夹闭不全、解剖胆囊床过深、盲目止血、过度牵拉胆囊造成成角甚至撕裂等。采取相应措施，避免这些错误，绝大多数胆道损伤是可以预防的。最好的预防就是精准的判断，包括解剖上的判断和对自己的判断。术前熟悉、预计可能会出现的解剖变异或解剖不清，可行MRCP、ERCP、PTC等检查，了解胆道树的情况，明确有无Mirizzi综合征及副肝管。必要时行术中胆道造影（IOC）。蔡秀军等[10]研究显示，施行IOC的LC胆道损伤率为0.17%，未施行的为0.46%。不少文献报道医师经验和胆道损伤率并无关系，胆道损伤不能归因于学习曲线[11]。有研究也表明，LC存在明显的技术依赖性，大部分胆道损伤发生在前100例手术中[12]，损伤率与手术例数成反比[13]。针对这些问题，可采取相应的措施来预防，建立健全专科医师培训体系及手术准入制度，术前熟悉容易造成胆道损伤的因素，定期检查更换腹腔镜器械，术中遵守操作规范，避免过度牵拉胆囊；合理使用器械，避免盲目止血，积极主动请示经验丰富的医师指导，必要时中转开腹[14]。对手术医生而言，患者的安全是思考和处理问题的出发点，把问题解决在没有出现损失之前。在临床工作中，应积极探寻一种科学的模式，做到一切为了患者，为了患者的一切。

3 LC导致胆道损伤的诊断

LC导致胆道损伤的诊断包括术中诊断和术后诊断，30%的胆道损伤可在术中发现[16]。出现下列情况时应怀疑胆道损伤：术野胆汁溢出，切除的胆囊发现变异管腔，切除胆囊的“胆囊管”残端异常黏膜块附着，“胆囊管”残端（实际上是胆总管残端）被明显地拉向十二指肠[17]。1934年Mirizzi率先进行了IOC，胆囊切除术并发症的发生率有了很大程度降低[18]。IOC较为复杂且有损伤胆道的可能，多数认为常规行IOC不能显著减少胆道损伤发生率，但对胆道损伤的明确诊断具有重要作用[14，19]。王宏等[20]术中诊断率约占68%，与文献报道的相差较大，可能与术者发现胆囊炎症重或解剖变异时，更加小心，必要时中转开腹有关。可见术者的细心不仅能减少胆道损伤，而且还能提高胆道损伤的术中诊断率。

术后的诊断分为早期和远期诊断。早期诊断对患者的预后同样有重要的意义。术后注意对患者症状体征的观察分析，必要时动态监测血常规及肝功，采用超声等检查评估有无腹腔积液和胆道扩张。如果留置引流管，可通过引流液的情况判断有无胆道损伤。无液体引出，但患者出现腹痛、高热等腹腔感染症状和体征，也应高度怀疑胆道损伤。远期出院的患者，有发热、黄疸及腹膜炎体征，应提高警惕，应明确是否与LC有关。7例LC术后迟发性胆漏中有6例为热电效应引起组织延迟性坏死进而造成胆道迟发穿孔，术中和术后无任何异常，出院后突发剧烈腹痛，腹膜刺激征明显[21]。早期MRCP检查有助于胆道损伤的诊断，可以明确肝内外胆道树的状态，显示钛夹夹闭程度、胆道截断及扩张情况，为后期治疗提供指导。相较于ERCP仅能显示损伤远端胆道及有创性的不足，MRCP更加适合LC术后胆道损伤的诊断。Van Gulik等[23]通过PTCD导管送入前哨激光纤维灯来分辨狭窄前端的胆道，显露了狭窄位点，避免了不必要的解剖。由此可见影像学在诊断中的重要性，外科医生必须加强对影像学的了解，用好自己的“第三只眼睛”[14]。

4 LC导致胆道损伤的治疗

恢复胆道的生理性完整是胆道外科的终极追求[14]。胆道损伤的治疗原则是在充分引流的基础上进行个体化的治疗，包括微创治疗和传统手术治疗。

4.1 微创治疗 微创治疗包括内镜和介入治疗，具有创伤小、可重复操作等优点，主要治疗胆漏和胆道狭窄，胆漏多在6周内愈合，胆道狭窄的治疗满意度可达90%～95%[24]。然而，Misra等[25]报道51例放置支架的资料，远期满意率仅为60%，表明内镜或介入治疗仅某些情况下可以作为选择方法。在ERCP无法实施、实施失败或有副肝管的患者中可使用PTC。传统手术治疗应在ERCP或PTC失败后进行。

4.2 传统手术治疗 LC导致轻微胆道损伤可以尝试一期修复，恢复胆道的生理完整。如果腹腔感染很重或反复出现胆管炎，应行胆道重建。根据具体情况选择有效的修复方式。然而，一期行端端吻合存在较大争议，有报道其术后胆道狭窄的发生率为70%～80%，有相对较高的二次修复率[27]。目前，Roux-en-Y吻合术被认为是胆道损伤修复中最常用、效果最好的术式。尽管其术后反流性胆管炎的发生率在6%～14%[28]，但只要把吻合口建立在狭窄纠正、胆道成形的基础上，大多可获得良好的效果。需要注意损伤近端胆道的结构、血运等情况，保证吻合处胆道为正常胆道，避免吻合口狭窄。胆道修补或重建后是否放置“T”管，目前也颇具争议。一般认为胆道损伤必须放置“T”管，起到引流胆汁、胆道减压和支撑的作用，并还可行T管造影了解胆道修复情况。但从肝移植的经验来看，胆道对端吻合处放置“T”管后胆道狭窄发生率明显增加。故有学者认为，在未扩张损伤胆道内放置异物应谨慎对待，对胆道部分损伤者，最好的选择是用行原位缝合修补，肝下放置引流管[12]。Mercado等[31]提出一期胆道修补后放或不放T管都可能出现一定的并发症，因此在治疗中应严格掌握指征，遵循个体化治疗的原则。手术修复时机一般认为在损伤3个月后，待狭窄近端胆道充分扩张（>1.0 cm），损伤胆道及周围炎症趋于稳定后实施。然而，狭窄近段肝胆管未必能扩张至要求的范围，并且疾病可造成全身状况恶化，失去手术机会。有文献报道术后3个月内修复的患者，其疗效优于3个月后修复者[32]。高志清等[33]认为对没有腹腔感染的患者，发现后即可行早期定性手术。有效控制腹腔感染可为手术创造良机[32]，对条件合适的病例，早期修复可以取得满意的效果，延期修复的效果可因持续演进的肝胆病理改变而受到制约。术中发现胆道损伤，由经验丰富的胆道专科医师立即进行修复是最好的选择。

综上所述，胆道损伤是LC的严重并发症，重在预防，一旦发生术中能及时发现并有经验丰富的胆道专科医师进行一期修复是最理想的。目前对于胆道损伤修复方式和时机还存在争议。以后临床科研工作中，应加强同质大宗病例的对照研究和长期随访回顾研究，运用合适的科研方法，得出准确的科研结果，为临床工作提供指导。未来的外科手术应该是循证决策，精准手术。

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（收稿日期：2012-12-10） （本文编辑：王宇）