老年糖尿病的护理进展

【摘 要】糖尿病是一组以高血糖为特征的内分泌代谢疾病，其发病率随年龄增长，四十岁以后几乎呈直线上升，为老年人的常见病、多发病，到目前为止有饮食、运动、药物、心里等疗法。本文针对糖尿病的诊断、主要治疗方法、并发症及护理等做一详细介绍。

【关键词】糖尿病；老年；护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0143-02

老年糖尿病是由于体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍，引起内分泌失调，从而导致物质代谢紊乱，出现高血糖、高脂及蛋白质、水与电解质紊乱的代谢病，是最常见的老年内分泌代谢疾病之一，包括60岁以后发生糖尿病的患者以及60岁以前发生糖尿病延续至60岁以后的患者[1]。下一世纪初，发达国家中65岁以上的老年人将占20%左右，我国也将进入老年化社会，老年糖尿病将是21世纪的一个主要健康问题[2]。本文对老年糖尿病护理进展综述如下：

1 老年糖尿病的特点

老年糖尿病多是2型糖尿病，典型的“三多一少”症状（多尿，多食，多饮，消瘦）在老年糖尿病中罕见，仅部分2型糖尿病患者有“三多一少”的典型症状，多数起病隐匿，多数一部分患者因其并发症如视力下降、高血压、高脂蛋白血症、冠心病、脑卒中、水肿或蛋白尿、皮肤或外阴瘙痒、肢体麻木、刺痛或其他感觉障碍就诊。少数老年人因高渗性非酮症昏迷而就诊，亦有相当多的患者在常规体检时发现血糖升高而诊断为糖尿病。2型糖尿病一般具有以下特点：（1）在糖尿病前期（葡萄糖调节异常阶段）一般多种异常代谢同时存在（2）病情隐匿，典型症状罕见。（3）餐后血糖升高明显，空腹血糖升高幅度较轻。（4）慢性并发症发生率高，多种并发症同时存在，且多数程度严重，致残致死率高。（5）由于合并动脉中样硬化及肾小球硬化，致使肾糖阈增高，尿糖不能反应血糖情况。（6）急性并发症易误诊，病死率高。（7）老年糖尿病可出现一些特殊的临床表现，如高渗性非酮症糖尿病昏迷，多数（约2/3）发病前无糖尿病史或仅有轻度症状。（8）老年人多有脏器功能减退，使用药物明显受限。（9）低血糖症状不典型，且对低血糖耐受性差，有可能出现严重的致死性的低血糖。（10）老年患者对之来哦的顺应性差，认知功能有一定障碍，使用镇静剂的人群比例大，一遇的发生率高，服用多种药物者多见。

2 老年糖尿病的诊断

2.1口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：

试验当日自0时起禁食，在清晨按1.75/kg口服葡萄糖，最大量不超过75 g，每克加水2。5ml，于3-5分钟服完，在口服前0分和服后60分、120分和180分，分别采血测定血糖和胰岛素浓度。正常人0分钟血糖小于6.2mmol/l，60分钟后血糖小于10.0mmol/l，120分钟后血糖小于7.8mmol/l。有调查表明，老年人DM患病率达12.7%，糖耐量减低患病率高达20.3%。积极开展对DM的筛查及对DM高危人群的普查，有助于检出处于高血糖状态的隐性DM和糖耐量减低患者。目前筛查试验是标准条件下75 g OGTT。在临床护理工作中，行75 g OGTT时可发生不同程度的副反应，如恶心、呕吐等达52.4%。溶解葡萄糖的水温20～30℃，水量300 ml，加入柠檬酸0.25 g，3～5 min缓慢服下，可有效地避免或减少副反应的发生。

2.2 血糖监测：

DM诊断的确立以血糖为标准。目前国内大多数地区一直用静脉抽血取血浆（或离心取血清）测血糖，近年来袖珍式快速毛细血管血糖计的应用日趋普遍，这种方法只要操作正确，可以准确反映血糖水平。国外医院内设有专门的DM教员，指导患者正确的使用方法[3]。文献报道：在新诊断的老年DM患者中，若按空腹血糖进行诊断，漏诊率竟超过70.0%。老年人DM多属非胰岛素依赖型（NIDDM），体内尚存一定的胰岛素分泌功能，空腹血糖可能稍高于正常，甚至正常，但餐后血糖显著增高，因此，诊断老年人DM应注意查餐后血糖。建议对老年常规健康查体时，宜将空腹血糖检测改为餐后血糖检测。

2.3尿糖监测：

尿糖测定是老方法，不十分可靠，但由于测定方法简单、无损伤、价廉，所以无论是在发达国家还是在发展中国家，仍一直沿用尿糖测定作为监测DM的一项指标。尿糖定性测定传统的多用班氏还原法，现在有用尿糖试纸法。尿糖定量测定传统法是留取24 h全部尿液，次日混匀送检10 ml，亦有24 h分4次留尿，按比例依次从4段尿标本中采集尿液，混匀送检，其结果与传统法无显著差异，因此，使尿糖定量标本留取法得以简化。

3 老年糖尿病的护理措施：

老年糖尿病的一般治疗于一般糖尿病相同，但应考虑到老年人的特点。在对老年人健康教育时，要考虑到老年人的听力、视力、认知能力下降的特点，教育对象应扩大到老年患者的家属或陪护人、监护人。具体措施如下：

3.1饮食护理：

饮食治疗是治疗DM的基本措施之一，是重要的一环[4]。70%～80%老年人的病情靠限制饮食，增加纤维素饮和适当的轻体力活动即可控制。饮食疗法中最根本是要保证每日必须给予足够的热量、维生素及矿物质。老年人每日摄取碳水化合物和蛋白质的量于成年人无异；总脂肪的量根据年龄差别稍有差异，无论男女70岁以上老年人为15%-25%。整体饮食护理：1）指导：根据标准体重和活动量估计每日所需总热量，根据年龄、身高、性别查出标准体重，根据老年人标准体重、活动量营养状况计算出1天集体所需总热量。2）合理分配餐次：老年糖尿病病人进餐时间很重要，要定时定量，一般分配为早餐为1/5，午餐和晚餐各为2/5，其中热量一般分配为碳水化合物占总热量的60%～70%，蛋白质15%～20%，脂肪30%以下；按照食物成分表可将折为食谱。3）合理安排主食于副食：主食要适当控制、副食要合理搭配，主食提倡用粗粮大米和适量杂粮为主，容易使血糖迅速升高的食物尽量少吃，多食可溶性和非可可溶性纤维。科学食用水果吃水果的时间应在两餐间血糖较低时，不少蔬菜也可替代水果食用。

3.2运动疗法：

通过运动即增加组织热量消耗来达到减少体内热量，减少胰岛素对抗作用，增加组织对胰岛素的敏感性，促进糖的利用，尤其老年糖尿病患者以肥胖者居多，长期运动对减轻体重、控制血糖、降低血压、减少冠心病的发生均有好处。通常选择餐后1～1.5小时进行运动，能较好地避免低血糖的发生。此外，有规律地运动有利于恢复心理平衡，消除对疾病的焦虑及精神负担，增加对治疗的信心。具体方法： 1）种类项目选择 选择简单方便，不需特殊设备和投入且有利于长期坚持的项目，如：散步、做操、慢跑、爬楼梯、太极拳等。 2） 运动量及强度 因人而异、循序渐进，一般从低强度运动（散步、做操、打太极拳）开始，逐渐进入中强度运动（登山，骑车、跳绳、爬楼等）。3）运动时间 餐后1-2小时开始运动，又起早餐后是运动的最佳时间，因为此时是一天中血糖最高的时间。若晨起吃药后出去运动在回家吃饭容易发生低血糖。患者应尽量长时间大运动量运动，如郊游、爬山后应及时增加进食量，或减少药物剂量。 4）运动频率 应每天坚持运动30-60分钟，每天一次，每周不少于3-4次。

3.3 药物疗法：

按医嘱指导病人用药，告诉病人服药的时间、服药的次数、服药的注意事项。需要注射胰岛素的病人，应教会病人及家属注射胰岛素的方法，注射的部位和注射的时间，告诉他们胰岛素的副作用及注意事项。分为口服药物和胰岛素注射。

3.3.1口服药物：

目前临床上治疗糖尿病的药物有以下五类：磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、甲基甲胺苯甲酸衍生物。其中磺脲类是治疗老年糖尿病的首选药物，但最常见的副作用是低血糖。

3.3.2胰岛素注射：

很多学者建议对配合较好的老年糖尿病患者每天应用一次胰岛素，然而由于夜间低血糖的发生，几乎有一半的患者不得不换成每天2-3次的注射。如全日胰岛素总量分2次注射，则总剂量的2/3应在晚餐前皮下注射；如分3次则早餐前剂量应最大（40%）午餐前各30%[5]。1）胰岛素的适应症：1型糖尿病、2型糖尿病、口服药时效（除外不配合、自我关怀差或仅有失效历史）、急性并发症或严重慢性并发症、应急情况（感染、外伤、手术等）、严重疾病、肝肾功能衰竭、妊娠糖尿病、各种继发性糖尿病（胰腺切除、肾上腺糖皮质激素增多症等）。2）胰岛素的分类：短效类：普通胰岛素、中性胰岛素、人胰岛素—诺和灵R；中效类：诺和灵N、优必林、预混胰岛素—诺和灵30R，优泌林70/30；长效类：PZI[6]。3）胰岛素的注射部位：有实验显示，腹部胰岛素吸收最快，其次为上臂、臀部、大腿，因此固定在一个注射部位采用更换注射点的方法可减少胰岛素吸收率的变化。对患者来说腹部较其他部位来说具有可视性，便于操作和护理[7]。

3.4 心理疗法：

糖尿病是一种慢性病，因此它的治疗是长期的，应该使患者保持良好的心境，积极配合治疗。老年糖尿病患者因需长期用药疾病撑场面的痛苦等应激因素的刺激易产生抑郁和焦虑情绪[8]，而现代医学证明，焦虑，易怒会导致交感神经兴奋，使之释放大量儿茶酚胺和去甲肾上腺素，导致全身小动脉收缩，血压升高，胰高血糖素释放增加，促使病情加重。所以患者要保持乐观情绪，避免不良的精神刺激，在糖尿病的治疗过程中是不可忽视的。

指导患者：（1）让患者认识到适当的的运动和饮食的控制是促进和维持健康的需要。（2）指导患者正确测尿糖、血糖及家用血糖仪的正确使用方法。（3）保持皮肤清洁，适当护理好腿、足及趾甲，避免感染。（4）以无菌技术正确注射胰岛素，轮换注射部位，准确用药剂量，了解所使用胰岛素的类型、作用时间、强度及高峰期。（5）让患者及家属知道潜在低血糖的表现，如头痛、烦躁不安、多汗、脉细数、语言不清等。患者应随身携带糖果及饼干等食物，以备及时食用。

4 老年糖尿病常见并发症的护理：

4.1低血糖的护理：

（1）原因：1）由于老年人代谢功能降低，发生低血糖时拮抗调节激素缺陷所致。加之，老年人肾上腺激素β受体兴奋性降低，而微血管病变、植物神经病变等合并症致肾上腺反应缺陷，使胰岛素储备过量，肝糖原储备不足使老年糖尿患者易发生低血糖反应[9]。2）老年人患有多种疾病，可能同时服用的药物能增强降糖药物的效应。已知磺胺药、H2-受体拮抗药、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、喹诺酮类抗生素等可增强降糖药物的作用，可能是诱发低血糖症的原因。3）健康教育不到位：在治疗中出现饮食不当、用药后未按时就餐，应用药物剂量过大或病情减轻后不监测血糖，胰岛素仍未及时调整剂量致低血糖发生。

（2）治疗：1）老年人避免重复使用较强的降糖药物，不强求血糖必须控制在正常范围，可比正常值稍高一点。2） 对出现重症低血糖症的患者，经明确诊断后应给50%葡萄糖液40～60ml静脉注射，酌情重复应用。再给予10%葡萄糖液500～1000ml调节滴速维持血糖水平在6～10mmol/L，直到药物的低血糖效应期消失，同时给予胰高血糖素治疗。发生昏迷者应给予相应的急救处理。

4.2酮症酸中毒的护理：

（1）原因：在胰岛素治疗突然中断或减量时，或者在急性感染、急性心肌梗塞、脑血管意外、外伤或手术等情况发生时，体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加快，体内酮体大量增加，超过机体代谢，导致酮体在血液内堆积，使血酮体增加，血酮体的增多使人体血液ph值下降，从而产生酸中毒。

（2）治疗：1）小剂量胰岛素治疗：每千克体重每小时0.1 u持续静脉滴注，首次给予10 u～20 u的负荷量。当血糖低于13.9 mmol/l后改为皮下注射。2）纠正水、电解质及酸中毒 ： 补液：开始用生理盐水或复方氯化钠溶液，如心脏正常于开始2 h～4 h快滴1 000 ml～2 000 ml，一般第一天输入3 000 ml～5 000 ml，当血糖下降至13.1 mmol/l时，输入葡萄盐水，治疗一开始即补钾，第一天补钾6 g～10 g；酌量应用碱性药物，如5%碳酸氢钠200 ml～300 ml静脉滴入。

4.3糖尿病足的护理：

（1）原因：糖尿病引起血管神经病变导致下肢异常改变及并发感染引起肢端坏疽，是使糖尿病病人致残致死的重要原因之一，主要表现为足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等症状，严重威胁糖尿病病人的健康并降低其生活质量[10]。

（2）治疗：1）严格控制好糖尿病，包括血糖、血脂、血压、体重等。单纯的血糖控制并不能完全阻止并发症，只有上述各项指标均达标，才能延缓并发症的发生。2）注意足部的卫生，每天进行检查足部，查看是否有擦伤、颜色变化；注意足部的干净与干燥；每天用温水洗脚，注意避免烫伤，洗后用植物油按摩，穿舒适的鞋袜，不穿过紧、不合脚的鞋，注意清除鞋子内的异物；注意修剪趾甲，不要太短过秃；对鸡眼、任何微小的足部损伤或感染都应给予积极的处理；每年到医院进行一次足部全面检查。3）改善下肢的循环，注意足部的保暖和戒烟，保证下肢血液供应充足。吸烟可使血管进一步收缩，是造成下肢坏死的重要原因。4）如果一旦患上此病，就必须立即到专科医院积极治疗

5 小结：

随着对糖尿病知识的深入，要想全面有效地控制糖尿病，不仅需要提高患者对糖尿病有关知识技能的掌握，主动参与疾病的控制，改善生活质量，有效促进血糖控制，减少并发症的发生，还应针对老年患者的年龄、文化水平、身体条件等的个体差异进行不同层次的健康教育；不仅仅需要传统的卫生宣教或出院指导包括在饮食控制、运动疗法、和自我监测等方面，还应在此基础上加以社区护理干预（群体教育、个别指导和跟踪随访），根据老年人的特点进行有计划的教育！（护理干预的宗旨是帮助患者参与自我管理疾病，自我护理；自我护理突出了护理活动中患者的地位和作用，充分体现了“生命掌握在自己手中”这一健康主题。它需由护士向患者传授他们所缺乏的护理知识与技能，但每个人的自理需求根据其健康状况和所处阶段的不同而不同，这有说明了护士在进行健康指导时要因人而异、因时而异、因病而异）。

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