剖宫产瘢痕妊娠３例报告并文献复习

【摘要】 目的 分析子宫疤痕妊娠的临床资料，探讨子宫疤痕妊娠的诊断和治疗。方法 回顾性分析3例子宫疤痕妊娠病例的临床资料和文献复习。结果 因早期诊断和治疗经验不足，1例子宫疤痕妊娠因大出血而切除子宫；2例能及早诊断，经治疗保全了子宫。结论 了解剖宫产手术史、停经史、孕激素测定结合B超可早期诊断子宫疤痕妊娠，采用药物治疗或药物+吸宫术是安全有效的治疗方法。

【关键词】 子宫；剖宫产；疤痕妊娠

因剖宫产手术增多，子宫疤痕妊娠的发生也随着增加。子宫疤痕妊娠如果不能及早诊断和正确处理，患者可能因大出血而不得不切除子宫，甚至危及孕妇生命，我院收治3例，现报告如下。

1 病例资科

例1：患者28岁，因停经9周，无痛性阴道出血2 h，于2005年10月6日急诊入院。患者曾因阴道出血就诊，诊断先兆流产，经安胎治疗后血止；3年前患者因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产术。入院检查：一般情况好，BP 90/60 mm Hg，中度贫血貌，阴道内较多血块，宫口松。入院诊断：难免流产。即行清宫术，刮出组织物约15 g，术后仍有大量鲜红色阴道出血，予宫缩剂治疗无效。行床边B超检查：子宫前壁下段及宫颈部膨隆，见一混合性回声团大小71 mm×35 mm，中心为液性暗区，周边为稍强回声带，CDFI：混合性团块周边及内部血流丰富。考虑宫颈妊娠可能。即在输血输液下行剖腹探查术，术中见子宫下段血管怒张，原子宫瘢痕切口处肌层菲薄，表面呈紫兰色，因持续阴道大量出血，致出血性休克，行子宫全切术。术中出血约1 000 ml，手术经过顺利。术后病理诊断：胎盘组织及子宫前壁下段肌层之间缺乏蜕膜，部分区域绒毛植入肌层。术后7 d腹部切口拆线，甲级愈合。

例2：患者26岁，因人工流产术后阴道流血量多伴头晕半天，于2006年1月22日急诊入院。患者2年前患者行剖宫产术。患者因停经7周在本院行人流术，术后0．5 h阴道流血量多，伴有胸闷，无头晕，门诊给予阿托品0．5 mg肌内注射，同时予抗炎、止血、促宫缩治疗，今日下午患者仍有阴道流血量多，下腹胀痛，无肛门坠胀感，伴头晕，无发热、畏寒等不适，门诊B超示：宫腔下段内混合性回声光团大小约63 mm 43 mm，边界不清，门诊拟“人流不全”收入住院，入院检查：一般情况好，BP95/67 mm Hg，中度贫血貌，阴道内较多血块，宫口松。予补液、止血、促宫缩后，行清宫术，术中吸出陈旧性宫腔积血约150 g，术中出血约30 ml，术程顺利，术后予促宫缩、抗炎治疗，阴道出血量减少，查血常规Hb 53 g/L，建议输血治疗纠正贫血，但患者坚持拒绝治疗签字出院。2006年2月16日患者因阴道流血时断时续，时多时少，偶有血块，伴腹胀，再次就诊，查阴道少量血块，宫口闭，子宫如孕50 d大小，压痛活动可，双侧附件未触及，查血常规Hb 59 g/L。予宫缩剂治疗无效，行B超检查：子宫前壁下段及宫颈部膨隆，见一混合性回声团大小41 mm×26 mm，内见少量液性暗区，周边为稍强回声，局部向外凸，宫腔线居中，内膜厚5 mm。CDFI：混合性团块周边血流信号较丰富。考虑子宫疤痕妊娠可能。2月16日测血β-HCG 1 137 miu/ml，予米非司酮100 mg口服2次/d，配伍MTX 50 mg静脉滴注，隔日1次，治疗1个疗程，阴道出血极少许，复查血β-HCG下降至426 miu/ml，并B超复查：子宫大小正常，子宫前壁下段肌层紊乱，范围约23 mm 10 mm，边界不清，宫腔内未见明显积液。随诊半年，患者无异常。

例3：患者29岁，G3P1人流1次，2年前因“头盆不称”行剖宫产术。末次月经07年6月20日，停经42天检查β-HCG升高，B超检查：子宫下段偏前壁8 5 mm无回声暗区，在门诊行药物流产，服药后无组织物排出，再次复查B超见子宫下段仍有无回声暗区，于2007年8月7日门诊拟“子宫瘢痕妊娠”收入住院。8月8日测血β-HCG 21 256 miu/ml，B超检查：子宫峡部前壁见13 mm×8 mm的无回声暗区，向前壁生长，形态欠规则，周边回声增强，距离子宫前壁浆膜层5 mm，入院后给予米非司酮100 mg，口服2次/d，配伍MTX 50 mg静脉推注，隔日1次，治疗1个疗程；8月13日复查B超：宫体下段峡部见14 mm×8 mm的厚壁无回声区，周边回声增强，形态欠规则，内未见明显胚芽回声，该无回声区距子宫前壁浆膜层5 mm；8月14日测血β-HCG下降至4 738 miu/ml；8月15日行吸宫术，吸出机化样组织及少量绒毛组织；病理诊断：少许分泌期子宫内膜，机化样组织中见退变坏死绒毛及滋养细胞；8月18日血β-HCG下降至839 miu/ml，并B超复查：子宫后位大小正常，子宫前壁瘢痕处回声欠均匀，宫腔线少许分离，内见液性暗区，提示宫腔少量积血；5月20日出院。3个月后复查β-HCG及B超检查无异常。

2 讨论

1978年Larson首次报道本病后人们才认识此病。随者剖宫产手术增多及诊疗技术的提高，子宫疤痕妊娠报道渐见增多。如瘢痕妊娠能及早诊断和正确处理，尽早结束妊娠，可保全子宫。

剖宫产形成的瘢痕导致孕卵植入，已经越来越受到国内外的重视，临床表现基本同输卵管妊娠，即表现为停经、不规则阴道出血、人绒毛膜促性腺激素(hCG)升高。但当着床部位不适合孕卵发育，形成枯萎卵时，hCG可能轻度升高或正常。若孕卵在宫壁中存活，子宫增大与孕周相符，往往在妊娠中期发生子宫破裂，临床表现同子宫角妊娠破裂。剖宫产瘢痕妊娠有二种不同类型： ①瘢痕妊娠向宫腔方向生长，胎盘附着在子宫瘢痕上，发生植入的可能性高达40%~50%，一般发生在妊娠中晚期，易引起大出血，子宫破裂。由于子宫瘢痕处结构改变，使子宫蜕膜发育不良，胎盘绒毛易植入子宫肌层。胎盘绒毛一旦植入子宫肌层，如强行清宫，可致大出血，危及患者生命，此时应立即建立畅通的静脉通道，配备大量血液，需行子宫全切术。本组例1，清宫术后持续阴道大量出血，致出血性休克，行子宫全切术，应引以为戒；②另一种是胚胎顺着瘢痕缺陷(或裂缝)游走进入瘢痕，绒毛种植并深深植入在剖宫产瘢痕中，必须尽早结束妊娠，否则随胚胎增大容易发生子宫破裂。Yial等^[1]通过对既往病例分析认为剖宫产疤痕妊娠有两种不同的妊娠结局：一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加，如植入较深、面积较大，应切除子宫否则会导致大出血，危及产妇生命。另一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就有出血。

诊断：1997年Godin^[2]等首次描述了剖宫产疤痕早期妊娠时阴道超声检查的影像特点并做出诊断，提出了严格的诊断标准：宫内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。患者有剖宫产手术史、停经史、妇检妊娠子宫改变、实验室检查HCG升高，符合妊娠。确诊主要依据B超检查、全子宫切除标本及病理。阴道B超检查是诊断剖宫产瘢痕妊娠的金标准，超声检查可提示宫腔内无孕囊，而于子宫峡部前壁肌层内见孕囊或见回声不均匀之包块，有胚芽时可探及原始心管搏动，严重时包块突向膀胱，瘢痕肌层连续性中断，孕囊与膀胱之间肌层很薄，往往<5 mm，彩色多普勒检查血流信号丰富。丛杰等^[3]报道剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠的超声图像表现为子宫下段前壁向外凸出，其内可见包块影像，包块与膀胱之间子宫肌层变薄。包块回声大致分混合回声包块和囊性包块两种类型：前者其内及其周围血运丰富，后者部分囊内可见胎芽组织。翟淑娟^[4]报道12例子宫疤痕部位妊娠患者，术前超声检查均诊断子宫疤痕妊娠。

治疗方法：子宫疤痕妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故一旦确诊，应及早终止妊娠。治疗方法：①药物治疗(药物流产)：米非司酮、MTX、MTX+米非司酮、米非司酮+米索前列醇、天花粉等。马素芬等^[5]报道根据妊囊直径大小，应用不同剂量米非司酮+米索前列醇终止妊娠的方法，进行回顾性分析。完全流产率达93．33%；不完全流产率为3．33%。认为采取不同剂量米非司酮配伍米索前列醇终止疤痕子宫再次妊娠，效果好，不良反应小，出血少，机体恢复快，是一种安全、有效、简便、理想的治疗方法；②药物治疗加孕囊穿刺术。王海云等^[6]报道静脉滴注MTX+孕囊穿刺术取得良好的疗效；③药物治疗加清宫术：药物流产治疗后有胚胎残留，可行清宫术，静脉推注MTX+米非司酮+负压吸宫术，是安全有效的方法。本组例3经药物治疗后杀灭滋养细胞，HCG值大幅度下降，再行吸宫术而治愈；④对于子宫肌壁未破和胚胎已死亡的病例，可以应用中药及甲氨蝶呤保守治疗；⑤确诊为子宫疤痕妊娠者禁忌直接行人工流产术，忽略疤痕妊娠人工流产术时大出血，可术后单用米非司酮或MTX+米非司酮治疗。本组例2忽略疤痕妊娠行人流术，术后0．5 h阴道流血量多，再行清宫术，术后阴道流血时断时续，时多时少，偶有血块，伴腹胀。血常规Hb 59 g/L。B超检查：子宫前壁下段及宫颈部膨隆，见一混合性回声团大小41 mm×26 mm，内见少量液性暗区，周边为稍强回声，局部向外凸，宫腔线居中，内膜厚5 mm。CDFI：混合性团块周边血流信号较丰富。考虑子宫疤痕妊娠可能。米非司酮+MTX治愈。但大出血不止时，补充失血抗休克，一旦发生阴道大出血危及患者生命，可行子宫动脉栓塞术或全子宫切除术；⑥手术治疗。手术目的是止血，清除妊娠物，修补子宫，无法修复子宫或止血困难时切除子宫。

剖宫产术后妊娠者，行B超普查，发现子宫疤痕妊娠，尽早终止疤痕子宫妊娠。疤痕子宫妊娠切勿直接行刮宫术，先行药物流产，药物流产+孕囊穿刺术，有胚胎残留时加清宫术；必要时行子宫动脉栓塞止血，开腹病灶局部切除+修补子宫，对无生育要求者，子宫破损严重，大出血止血困难危及生命者，可行子宫次全切除术或全子宫切除术。

参考文献

［1］ Yial Y,Petgnat P,Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2000,16： 592-593.

［2］ Godin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopicpregnancy developing in a previous caesarian section scar.Fertility and Sterility，1997,67:398-400.

［3］ 丛杰，韩冰，李美佳.剖宫产术后子宫疤痕处早期妊娠的超声图像分析.中国医学影像学杂志，2006,14(5):354-356.

［4］ 翟淑娟.剖宫产疤痕部位妊娠的特点及处理.昆明医学院学报，2007，(2)：114-115.

［5］ 马素芬，李文智.不同剂量米非司酮配伍米索前列醇终止疤痕子宫妊娠60例临床分析.长治医学院学报，2004，18(3)：214-216.

［6］ 王海云，吴学浙，邵敬於.剖宫产术后子宫疤痕妊娠51例临床分析.中国计划生育学杂志，2005，13(4)：237-239.