内科胸腔镜技术在胸腔积液中的应用探讨

[摘要] 目的：探讨内科胸腔镜技术对胸腔积液的诊断、治疗价值。方法：对6例原因不明的胸腔积液患者行内科胸腔镜检查并做相应处理。结果：6例胸腔积液患者通过内科胸腔镜检查，确诊率达100%，治疗有效率为100%。结论：内科胸腔镜技术对不明原因的胸腔积液的诊断治疗是一种创伤小，操作简便、安全，并发症少，诊断阳性率高，治疗有效率高的好方法。

[关键词] 胸腔镜； 胸腔积液

[中图分类号]R561.3 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）01（c）-085-01

胸腔积液为呼吸系统疾病的常见病症，常用的诊断方法有胸腔积液常规、生化、细菌学和细胞学检查、纤维支气管镜及胸膜活检等。常用的治疗方法有胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流、抗感染、化疗等。但这些方法仍不能使部分患者得到肯定的诊断和良好的治疗，而成为疑难性胸腔积液。内科胸腔镜检查能全面观察到胸膜、肺表面，并可对病变部位进行活检和相应治疗，检查阳性率达90%以上[1,2]，胸膜固定术有效率为100%[3]，因而其诊断治疗价值在临床上愈来愈受到广泛的重视。现将我院内科胸腔镜技术在6例胸腔积液患者中的应用情况报道如下：

1 资料和方法

1.1一般资料

6例胸腔积液患者,男性5例，女性1例，年龄48~78岁，平均61岁。其中，右侧胸腔积液1例，左侧胸腔积液3例，双侧胸腔积液2例，所有患者均经放射影像学或超声波检查以及胸腔穿刺抽液证实，但胸腔积液性质不明，应用常规方法治疗效果不明显。

1.2手术方法

患者取健侧卧位，取腋中线第6或第7肋间做第一切口作为胸腔镜观察口，包裹性胸腔积液超声定位，以方便操作安全为原则。利多卡因局部麻醉，用手术刀沿肋间切开约30 mm的小口，并依次切开皮肤、皮下组织，血管钳钝性分离肌层，并深达胸膜；插入穿刺10 mmTrocar，置入胸腔镜，探察胸腔内情况，如：有无胸膜粘连，胸水性状，脏、壁层胸膜有无病变；然后在胸腔镜观察下做第二切口，长约1 cm，穿刺5 mm Trocar，第二切口距第一切口应有一定距离以方便操作；用吸引器吸出液体至干净，如果有粘连带或粘连片，应小心地用电钩灼断，并尽可能地清理干净；如疑粘连带中有血管走行，应先用钛夹夹闭两端，再用电钩电凝后灼断；仔细寻找胸膜占位病变，发现病变后取病理送活检。如果可疑恶性或已经确定为恶性，则行胸膜粘连术，置入喷粉器，在胸腔镜直视下均匀喷入灭菌滑石粉约5 g，检查术野内无活动性出血，清点器械纱布无误，则拔除操作器械，在第一切口处放置蘑菇头引流管1条，缝合并固定引流管，结束手术。如果是包裹性胸腔积液，内有分隔呈多房性且抽吸液体有困难，则行粘连松解术，清理粘连，吸净积液，检查术野内无活动性出血，清点器械纱布无误，拔除操作器械，在第一切口处放置蘑菇头引流管1条，术后鼓励患者咳嗽，使肺复张，4~5 d后引流液减少后拔除引流管。

2 结果

患者平均手术时间90 min，术后大多数患者胸腔引流时间４～７ d。其中有1例患者引流3个月，与患者家属因素有关。诊断肺癌胸膜转移1例，非特异性炎症2例，化脓性胸腔积液1例，结核性胸膜炎2例，确诊率达100%。治疗6例患者中，3例施行胸膜粘连术，1例施行脓胸清洗术，2例施行胸膜粘连松解术。5例效果良好，胸腔积液完全消失，随访至今无复发。仅1例肺癌胸膜转移患者肋膈角处留有少量胸腔积液，虽引流时间长，但拔管后肋膈角少量胸腔积液没有增加，患者咳嗽、胸闷消失，饮食良好自理生活至今，治疗有效率为100%。

3 讨论

不明原因胸腔积液，单纯行胸腔穿刺甚至是胸腔闭式引流等常规诊断治疗手段常难以获得满意效果，因为胸腔积液的常规检查及细胞学检查常难以判定其病因。文献报道[4]经皮胸膜活检阳性率为16.9%，胸膜腔转移癌经胸壁穿刺活检其阳性率为30%[5]，而胸腔镜检查阳性率达90%以上[1,2]，胸腔镜对恶性肿瘤性胸腔积液的诊断率达100%[6]。本组资料全部确诊，确诊率达100%。

在治疗方面，对有胸膜粘连，包裹性胸腔积液，抽吸困难，闭式引流不能排尽胸腔积液的患者，内科胸腔镜技术可以微创的方法分离胸膜腔内形成的粘连，清除感染灶、坏死物，最大限度恢复肺功能，以达到减轻症状或治愈疾病的目的。国外文献报道[7]，滑石粉治疗恶性胸腔积液总有效率为 93%左右,相关文献指出应用胸腔镜和滑石粉治疗恶性胸腔积液有效率可达80%以上。国内文献报道[8]，经胸腔镜喷撒滑石粉胸膜腔闭锁术是治疗恶性胸腔积液和顽固性良性胸腔积液的有效方法，有效率为100%[3]。对肝性胸水同样有较好效果，有效率达97.1%[9]。对于化脓性胸腔积液，特别是大量胸腔积液、有坏死物或有粘连时，胸腔镜技术能清除感染灶、坏死物，直视下清洗胸腔至干净，治疗效果良好。本组资料对各种胸腔积液治疗总有效率为100%。因此，内科胸腔镜技术对各种胸腔积液的治疗均有明显优越性，对疑难性胸腔积液的患者应果断采用，对一些早期不明原因胸腔积液患者也可采用此法，以达到尽快诊断，及早治疗，缩短病程，获得最满意疗效的目的。

除诊断阳性率高、治疗有效率高外，内科胸腔镜技术在整个手术过程中显示对心肺功能无明显影响，且创伤小，操作简便、安全，并发症少，没有外科胸腔镜时气管插管及全身麻醉的损伤，患者容易接受。本组中最常见的并发症是术后疼痛，多是由于滑石粉、引流管或切口刺激引起，其中滑石粉刺激最明显，在3 d内最严重。还有少数患者出现中等度发热，对症处理后都可以消失。本组患者有1例肺癌胸膜转移术后引流时间长，是因为滑石粉喷洒不均匀，患者的肋膈角处粘连不佳，持续有分泌物，患者家属拒绝拔管所致。但胸部透视检查示仅肋膈角处有积液，3个月后拔管肋膈角的胸腔积液没有明显增加，左肺组织膨胀良好，患者咳嗽、胸闷消失，饮食良好，自理生活至今。总之，内科胸腔镜技术在胸腔积液的诊治上具有重要的价值，值得推广。

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（收稿日期：2007-10-31）