术后下肢深静脉血栓形成15例诊治分析

[摘要] 目的 探讨术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的高危因素、诊断、治疗要点及预防措施。 方法 回顾性分析15例术后下肢深静脉血栓形成患者的诊断及治疗方法。 结果 15例患者均治愈，其中1例出血，1例反复。无肺栓塞及血栓形成后综合征发生。 结论 对存在高危因素患者注重预防，低分子肝素、尿激酶和改善循环的中成药对DVT治疗效果较好。

[关键词] 下肢深静脉血栓；术后；低分子肝素；尿激酶

[中图分类号] R619+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）06（c）-0036-02

手术创伤可以引起血小板反应性改变，具有强烈抗凝作用的蛋白质C减少，形成高凝状态，故深静脉血栓形成是手术后常见并发症之一。如未及时治疗，后期血栓机化常遗留静脉功能不全，对患者的生活质量有很大影响，严重者肺栓塞可致死，20%的肺栓塞发生于手术后，占术后死亡总数的15%[1]。术后下肢深静脉血栓形成（DVT）使医患双方均感焦虑、恐惧。本院外科2005年3月～2012年1月对存在高危因素患者注重预防，15例DVT患者联合应用各种方法治疗，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组15例患者，其中，男性4例，女性11例；年龄43～82岁，平均61岁。双侧发病者1例，单侧14例，其中左下肢12例。彩超检查为周围型。临床表现为下肢疼痛、活动受限、肿胀、发硬、肢体增粗，站立活动后加重，皮肤颜色正常或发绀，皮温增高，血栓部位压痛，腓肠肌挤压痛试验阳性。合并糖尿病者4例，原发性高血压3例，左膝关节退行性变屈伸受限1例，失明长期卧床1例。前列腺气化电切术后1例，胃穿孔修补术后1例，腹腔镜胆囊切除术后11例，腹腔镜胆囊切除并胆总管探查、T管引流术后2例。DVT术后3～28 d发生。

1.2 诊断方法

除临床症状、体征外，均通过彩色多普勒血流显像确诊。

1.3 治疗方法

包括一般治疗、药物治疗。一般治疗是指卧床休息和抬高患肢高于心脏平面30 cm，屈膝5°～10°，卧床期间慢节奏的用力行足背屈伸运动，避免用力排便，患肢硫酸镁湿热敷，禁忌按摩。后期应用弹力绷带，足踝部适当活动。药物治疗主要是采用抗凝、溶栓、去聚疗法，所用药物为低分子肝素钙5000 U，每日2次，皮下注射，5～7 d后加华法林，两药重叠3～4 d，待INR≥2.0后停用低分子肝素钙，继续使用华法林至少3个月。对于一过性风险的深静脉血栓患者应给予至少3个月抗凝。对于特发性血栓、恶性肿瘤、易栓症患者，在评估出血风险后，疗程可延长至6～12个月，甚至终生抗凝[2]。华法林第1日10 mg，第2日5 mg，维持量2.5 mg。用药同时监测活化部分凝血活酶时间测定（APTT），测定值为正常对照值的1.5～2.0倍，可以达到最佳的抗凝效果而出血风险最小，凝血酶原时间（PT）维持在25 s内，INR控制在2.0～2.5为宜，当INR为4.0时，出血的危险性明显增加，当INR达5.0时，患者处于出血的危险状态[3]。1～2周内每日监测1次，调整剂量标准，稳定后1～2周检查1次。尿激酶（2～3）×105 U/d，溶于生理盐水500 ml患肢足背静脉缓慢滴入，7～10 d停药。配合低分子右旋糖酐500 ml，每日1次静脉滴注，并加具有双向调节作用活血化瘀类中药：复方丹参注射液、葛根素针、红花注射液或血塞通针1种，另口服阿司匹林50 mg，每日3次；双嘧达莫50 mg，每日3次。选择性应用利尿剂、激素，减轻疼痛，必要时应用镇痛药物并应用抗生素控制感染及相应的病因治疗。

2 结果

本组15例患者均治愈，无肺栓塞及血栓形成后综合征发生。1例术后有原发性高血压病史者测红细胞及血红蛋白值进行性下降，INR：1.76；APTT：44.1 s；PT：20.3 s，治疗用药11 d诉大便色黑，查潜血阳性，另见健侧下肢膝关节后下方皮下青紫斑，停华法林好转，待出血停止后华法林减量维持口服。1例下床活动后症状、体征再现，程度轻，加用低分子肝素钙针应用2 d 并利尿药口服，抬高患肢且硫酸镁湿热敷恢复，华法林口服维持3个月。

3 讨论

3.1 DVT的原因

Virchow提出，静脉壁损伤，血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素，至今仍被沿用。故下述情况应注意DVT发生：高龄、卧床少动、制动、抗凝和溶栓药物用量不足、重度肢体瘫痪、肥胖、恶性肿瘤、脱水血液浓缩，血黏度增加、动脉硬化、静脉曲张、糖尿病、原发性高血压、口服避孕药、分娩、盆腔手术、高血脂、吸烟等。

3.2 DVT的预防

预防重于治疗。DVT经积极治疗部分或全部再通，但纤薄的瓣膜仍固定在侧面的机化血栓中，出现慢性静脉瓣膜功能不全，部分患者出现静脉性溃疡；肺栓塞诊断与治疗更困难，因临床表现多种多样且无特异性，故采取早期预防措施极其重要。对术后患者特别是有高危因素存在者进行宣教，告知术后早期活动的重要性，鼓励患者早期下床活动，督促患者在床上主动屈曲下肢，做踝关节跖屈及背伸运动，内外旋转运动，足踝的环转运动，被动活动髋、膝、踝关节并按摩，理疗、戒烟。DVT手术后1周内发生率较高，术前1～2 h可皮下注射低分子肝素钙2500 U，手术后2500 U/d，共5 d；另有报道疏血通注射液可预防DVT，但因药物抗凝会造成出血并发症，故机械性预防措施受青睐。术中尽量缩短中老年患者手术及麻醉时间，Mark等认为下肢静脉血栓形成同手术时间呈正相关。术后多饮水，进低脂富含维生素的饮食，年龄偏大者尽量少用止血药并多做深呼吸、咳嗽动作。

3.3 DVT的诊断

彩色多普勒超声能清晰显示下肢静脉的解剖结构和血流状态，对诊断DVT有较高的实用价值，它简便、安全、迅速、价廉、无创，可反复应用，对制订治疗方案，评价疗效具有重要作用，且彩色多普勒超声对肌间静脉血栓的诊断率高于静脉造影[4]。静脉造影虽为确定诊断的金标准，但具有侵入性，价格高，易引起静脉炎及栓子脱落等，故临床上不作为常规检查方法而以彩色多普勒超声检查为首选。

3.4 DVT的治疗

预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是治疗DVT的理想目标。DVT治疗应以抗凝为主。有报道溶栓组+抗凝治疗效果与单纯抗凝统计学比较差异无统计学意义。实验室检查无出血倾向者应积极予药物抗凝、溶栓、去聚治疗。低分子肝素钙分子量小于未分解肝素，抗凝血酶作用弱于未分解肝素，不易被血小板等第五因子中和，也不诱导血小板聚集。抗因子Ⅹa的作用相当于普通肝素的3倍，与普通肝素相比低分子肝素保留了抗血栓形成的作用，对血液总的凝固性影响较小。使用方便，不需检测血凝指标，出血发生率极低，皮下注射吸收完全，生物利用度达90%，半衰期较长为3～5 h，出血并发症不随着年龄增加而增多，对高龄患者无明确禁忌，血小板减少症发生较低（约0.1%）。不能通过胎盘对妊娠和胎儿都是安全的，有更好的抗凝效果，且相对普通肝素有更少不良反应。尿激酶直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，使纤维蛋白降解发挥溶栓作用。其溶栓能力强，无抗原性，可重复应用，溶解新鲜血栓迅速但缺乏特异性，可将纤维蛋白原降解，使全身纤溶亢进导致出血。因对于时长的机化血栓疗效差，故尽早应用效果好。若溶栓时机恰当，85%～90%的患者的血栓将完全或部分溶解[5]。溶栓3个月内均不应放弃。采用患肢远端浅静脉穿刺，置留置针，在患肢近端扎一根橡皮管止血带，溶栓药物通过交通静脉进入深静脉内直接与血栓接触，缩短了溶栓药物到达作用部位的时间；另一方面提高了病变部位溶栓药物的浓度，降低了全身出血并发症发生率，操作简便易行，溶栓效率高，与全身用药途径比并发症较少[6]，更适合临床治疗。准确评估患者的出血风险，选择合理有效的药物，定期规律的监测，及时快速的处理是在使用抗凝、溶栓药物过程中所要遵守的操作规程[7]。密切注意凝血四项及INR的监测，查看眼结膜、牙龈等是否出血。如凝血四项的结果不正常或INR比值超过3.5，应及时停药2～3 d，INR恢复至安全范围后继续用药并观察神志、瞳孔，防脑出血；禁刷牙。进流质饮食且保持大便通畅及注意静脉穿刺点、抽血处应加压并严禁动脉穿刺及肌内注射操作。观察有无咳嗽、胸闷、气急等症状，摄胸片观察有无肺栓塞。及时溶栓，充分抗凝基础上致死性肺栓塞发生率极低，杨德华等[8]报道对DVT患者严格抗凝溶栓治疗，住院期间有症状肺栓塞的发生率为2.86%（3/105），出院随访无肺栓塞发生。另治疗期间注意观察患肢的皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动程度，每日定人测量患肢不同平面（髌骨上下10 cm、踝上）的周径并与健侧比较，以判断疗效。药物治疗病情持续加重者，有股青肿出现则及时手术取栓，手术取栓以DVT急性期发病不超过72 h为宜，以避免因血栓机化，广泛静脉内膜损伤，静脉与周围组织粘连等导致的手术失败及其他更严重的并发症[9-10]。

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