宫腔镜联合甲氨蝶呤在剖宫产瘢痕妊娠中的应用

【摘要】 目的 探讨诊断和治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP）的有效方法。方法 34例剖宫产瘢痕妊娠患者， 随机分为甲氨蝶呤（MTX）全身化疗组12例（MTX组）及MTX+直接刮宫组（6例）， MTX+米非司酮+宫腔镜电切术治疗16例为MTX联合宫腔镜组。观察比较各组疗效。结果 入组的34例患者均完成上述治疗， MTX组成功率58.3%， 住院时间（24.5±8.3）d；术后血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常时间（28.9±15.0）d；直接刮宫组成功率50.0%， 手术时间（20.0±7.5）min， 术中出血量（316.7±162.5）ml， 住院时间（15.5±+5.6）d；术后血β-HCG恢复正常时间（15.5±3.7）d；MTX组联合宫腔镜组， 成功率100.0%， 手术时间（37.5±12.5）min， 术中出血量（45.7±32.5）ml， 住院时间（9.5±1.2）d；术后血β-HCG恢复正常时间（10.5±2.7）d；所有患者无一例严重并发症。结论 早期超声诊断可以为子宫瘢痕妊娠的治疗提供重要依据， 经过MTX+米非司酮治疗后行宫腔镜电切术治疗取得了满意的疗效， 优于MTX单药治疗， 值得在临床中推广应用。

【关键词】 剖宫产；瘢痕妊娠；甲氨蝶口令；米非司酮；宫腔镜

Application of hysteroscopy combined with methotrexate in the treatment of caesarean scar pregnancy CHEN Jing-ping， YANG Zhou， ZHENG Xiao-min， et al. Department of Gynaecology and Obstetrics， Eighth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guigang 537100， China

【Abstract】 Objective To investigate the effective therapy of diagnosis and treatment of caesarean scar pregnancy （CSP）. Methods A total of 34 cases of CSP were randomly divided into two groups. There were 12 received methotrexate （MTX） systemic chemotherapy （MTX group）， 6 cases received dilatation and curettage， and 16 cases received MTX combined with mifepristone and hysteroscopic resection. Results All treatments were accomplished in 34 cases. The success rate of the MTX group was 58.3%， hospital stays was （24.5±8.3） d， recovery time of human chorionic gonadotropin （β-HCG） was （28.9±15.0） d. The success rate of the dilatation and curettage group was 50.0%， operation time was （20.0±7.5） min， intraoperative bleeding volume was （316.7±162.5） ml， hospital stays was （15.5±5.6） d， recovery time ofβ-HCG was （15.5±3.7） d. The success rate of MTX and hysteroscopy group was 100.0%， operation time was （37.5±12.5） min， intraoperative bleeding volume was （45.7±32.5） ml， hospital stays was （9.5±1.2） d， recovery time ofβ-HCG was （10.5±2.7） d. There was no severe complications in the cases. Conclusion Early ultrasound diagnosis can provide important information for the treatment of CSP. The treatment of MTX， mifepristone and hysteroscopic resection is better than MTX therapy alone. The treatment is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Cesarean section； Scar pregnancy； Methotrexate； Mifepristone； Hysteroscopy

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）是指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处， 妊娠物完全位于子宫腔外， 周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包围， 是一种特殊类型的异位妊娠[1]。占剖宫产后异位妊娠的6.1%[2]。因其易发生子宫破裂， 难以控制的大出血等并发症， 日益受到临床医师的关注。由于CSP发生率低， 目前对该病的处理尚缺乏统一标准， 且随着剖宫产率逐年上升， 其发病率亦明显增加， 现对2006年1月～2012年6月本院收治的剖宫产术后瘢痕妊娠的34例患者临床资料作一分析， 探讨其诊断及合理的治疗方法。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2006年1月～2012年6月期间收治的34例瘢痕妊娠患者， 年龄26～41岁， 平均年龄（32.7±4.7）岁， 末次剖宫产距该次妊娠时间8个月～7.5年， 平均（4.3±1.7）年， 其中24例有1次剖宫产史， 10例有2次剖宫产史， 剖宫产术式均为子宫下段横切口， 此次妊娠停经时间为39～65 d， 平均（49.3±7.5）d， 阴道超声检查妊娠囊直径10～45 mm， 平均直径（27.0±2.3）mm。根据患者的适应证采取不同的方式进行治疗， 共分为三组， 三组患者年龄、孕龄、剖宫产次数、孕囊大小等比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 诊断依据 据患者的尿， 血β-HCG测定和阴道超声检查结果作为临床诊断依据[3]。超声诊断标准[4]：①无宫腔妊娠证据；②无宫颈妊娠证据；③孕囊生长在子宫下段前壁；④孕囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。超声检查的主要特点：①子宫腔与颈管内均未见妊娠囊；②孕囊位于子宫峡部的前部；③可伴有孕囊和膀胱间肌性组织的厚度<5 mm， 且有缺损；④偶见子宫下段肌性组织断损， 孕囊突于其间。

1. 3 入组标准 ①一般情况良好， 无活动性阴道出血；②妊娠囊或包块直径≤50 mm；③血β-HCG<5000 IU/L；④B超未见胚胎原始血管搏动；⑤肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；⑥无甲氨蝶呤禁忌证。

1. 4 治疗方法

1. 4. 1 MTX组 共12例患者， 所有患者入院后进行常规体检， 排除血液、肝、肾及凝血功能障碍性疾病， 给予MTX进行全身使用， 0.4 mg/m2肌内注射， 1次/d， 连用5 d， 隔天监测血常规及β-HCG， 间隔2 d复查阴道超声， 疗程结束监测肝、肾功能。

1. 4. 2 直接刮宫组 共6例患者， 所有患者入院后进行常规体检， 排除血液、肝、肾及凝血功能障碍性疾病， B超引导下直接刮宫。

1. 4. 3 MTX联合宫腔镜组 共16例患者。①MTX的使用：所有患者排除MXT禁忌证， 予肌内注射MXT， 0.4 mg/m2， 1次/d， 连用5 d， 隔天监测血常规及β-HCG， 间隔2 d复查阴道超声， 疗程结束监测肝、肾功能， β-HCG下降至1000 IU/L后， 开始予米非司酮片25 mg/次， 2次/d， 连服3 d， 第4天行宫腔镜下病灶切除术；②宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术手术指征：血β-HCG下降至1000 IU/L；阴道超声提示子宫下段前壁切口瘢痕处妊娠囊或不均质回声团块超声测量大小减少至入院的2/3或以上， 且彩色多普勒提示血流明显减少或无血流；③宫腔镜下子宫瘢痕妊娠病灶切除术手术方法：术前充分备血， 应用美国史赛克持续灌流式电视宫腔镜检查器械， 检查时使用全自动液体膨宫机， 膨宫液为5%葡萄糖， 膨宫压力设置在80～180 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）。按宫腔镜操作常规， 外阴、阴道常规消毒， 术前患者排空膀胱， 术中腹部超声监测， 宫腔镜置人宫颈管内口后B超引导下先窥视整个宫腔， 观察病灶在宫腔内位置、形态， 术中宫腔表现为宫颈上段内口处见淡黄色妊娠囊， 血供不明显， B超监测下宫腔镜下成功清除妊娠组织物10～20 g， 与瘢痕组织粘连紧密的陈旧组织予环形电极切除， 术后组织送病理检查。术后常规应用缩宫素， 并观察患者阴道流血、腹痛情况。术后继续每周监测血常规β-HCG及肝、肾功能连续4次。

1. 5 评价标准 对比三组患者的治疗成功率、治疗效果、住院时间、住院费用、手术过程中出血量、血β-HCG恢复正常时间， 以此来判别三种治疗方法的利弊。

2 结果

2. 1 三组手术效果比较 三组患者手术成功率、术中出血量、手术时间及住院时间比较， 差异均有统计学意义（P<0.01）。MTX联合宫腔镜组手术成功率明显高于MTX组及直接刮宫组（P=0.005）， 直接刮宫组手术时间短于MTX联合宫腔镜组（P=0.003）， 术中出血量MTX联合宫腔镜组明显少于直接刮宫组（P<0.0001）；住院时间MTX联合宫腔镜组明显少于其他两组（P<0.0001）。见表1。

2. 2 三组术后恢复情况比较 三组患者术后出血量、出血时间及血β-HCG恢复时间比较， 差异均有统计学意义（P<0.01）， MTX联合宫腔镜组患者术后出血量、出血时间及血HCG恢复时间明显少于MTX组及直接刮宫组（P<0.001）， 三组住院费用差异无统计学意义（P=0.301）， 见表2。

2. 3 两组术后首次来月经时间 MTX联合宫腔镜组患者绝大多数在60 d内月经来潮， MTX联合宫腔镜组患者月经来潮时间与各组相比（P=0.177）， 但是其总体趋势较其他各组时间有所减少。见表3。

2. 4 并发症 所有使用MTX化疗患者未出现骨髓抑制及肝、肾功能损害及消化道症状。

3 讨论

3. 1 剖宫产瘢痕妊娠的发病机制及诊断 CSP多发生于有剖宫产史的妇女， 再次妊娠时， 胚胎着床在前次子宫切口处， 其确切病因和发病机制尚不明确。有关CSP受精卵着床最为可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层， 形成与宫腔相通的细小裂隙或窦道， 受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植[5]。早期确诊及时治疗是预防严重并发症的有效措施， 目前临床中对于子宫瘢痕部位妊娠的诊断标准主要依靠超声检查进行确诊， 近来随着诊断技术的提高， 尤其是高分辨率超声及经阴道三维超声的广泛应用， 可以更清晰看到孕囊和膀胱壁之间菲薄的子宫肌层组织及妊娠物周围滋养层的血流， 并通过观察孕囊形态的完整性， 同宫颈管的位置关系， 与流产和宫颈妊娠区别[6]。此外还应注意瘢痕妊娠的特殊情况：①警惕胚囊滋养细胞浸润膀胱， 引起相应的症状和体征， 必要时需行膀胱镜检查排除；②胚囊滋养细胞穿透子宫下段瘢痕组织， 胚囊落入腹腔， 继续生长， 形成腹腔妊娠， 需行腹腔镜检查明确诊断。本组病例术前均通过经阴道彩超或三维超声确诊， 无明确浸润膀胱或穿透子宫下段肌层的临床表现及证据， 并于术中、术后得到了临床及病理检查的确证， 提示经阴道超声是诊断CSP的可靠手段。

3. 2 剖宫产瘢痕妊娠的治疗 对早期发现的CSP其治疗方法有多种选择[7]， 如药物治疗， 刮宫术、局部病灶切除加子宫修补术， 子宫动脉栓塞术， 髂内动脉栓塞术等。采取何种方法治疗主要取决于患者的孕周、血β-HCG值、胚囊直径、出血量及一般情况等。但在各种治疗过程中仍有大出血等严重并发症的发生。MTX是叶酸还原酶抑制剂， 主要抑制二氢叶酸还原酶而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸， 从而使嘌吟核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻， 导致DNA的生物合成受到抑制， 主要作用于细胞周期的S期， 属细胞同期特异性药物， 可有效抑制滋养叶细胞增生， 使绒毛变性坏死， 效果确切、副作用小， 尤其适用于病灶包块不大但滋养叶细胞增生活跃的病例， 给药途径有肌内， 静脉、局部孕囊注射或子宫动脉灌注化疗， 本组病例采用肌内注射给药， 方便操作， 患者易接受。

本研究结果显示， MTX单药治疗CSP的成功率较MTX联合应用宫腔镜综合治疗成功率低， MTX联合宫腔镜组患者的住院时间、术中出血量、成功率， 术后血β-HCG下降时间等均优于单纯MTX组， 差异具有统计学意义。此外， MTX联合宫腔镜组， 在行宫腔镜治疗前， 应用米非司酮， 其主要用于松解机化组织， 利于妊娠组织剥离， 减少强行撕剥所致出血的风险， 宫腔镜在直视下手术， 更安全， 避免子宫穿孔， 并可有效地电凝止血， 大大减少了手术时间， 术后出血， 缩短住院时间， 可以更快、更彻底地清除妊娠物。

综上所述， 随着医疗技术的不断发展和完善， 早期对剖宫产瘢痕妊娠患者进行诊断并及时进行治疗是避免引起严重并发症的重要手段。治疗方案的选择需根据医师的手术技能， 医院诊疗条件综合考虑， 最佳治疗方案仍然在探索之中， 尚无统一标准， 一旦确诊， 应立即终止妊娠。而早期诊断， 及时处理是良好结局的关键。本研究对早期诊断为CSP的患者， 给予MTX与米非司酮联合宫腔镜的治疗方法， 可取得满意疗效， 出血少， 副作用小， 安全可靠， 住院时间短， 值得在临床中推广应用。

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[收稿日期：2014-05-12]