腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的研究现状

摘要：目的 对腹主动脉瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）腔内修复术（Endovascular aneurysm repair， EVAR）后不同类型内漏的诊断以及治疗作一综述。研究现状 内漏是EVAR术后最常见的并发症，也是二次干预最常见的指征，并且是EVAR术后瘤体破裂的最常见原因。影像学是诊断内漏的重要方法。Ⅰ型和Ⅲ型内漏为预防腹主动脉瘤破裂需要进行紧急干预。对于其他类型的内漏，如果随访期间瘤体持续增大也同样需要及时进行二次干预。大多数的内漏可以通过腔内修复进行治疗。如果动脉瘤破裂的风险很高且无合适的腔内治疗方法可选择或者腔内治疗已经失败可以考虑行开放手术治疗。总结 本综述对EVAR术后不同类型内漏的治疗方法进行讨论：持续内漏是不可忽视的并发症，预防动脉瘤破裂，所以EVAR后需要长期随访进行内漏的诊断和治疗。大部分的内漏可以通过腔内技术治疗，但少数内漏需要开放手术治疗。

关键词：腹主动脉瘤；腔内治疗；内漏

腹主动脉瘤腔内修复术自1991年阿根廷Parodi等[1]首次报道腹主动脉瘤腔内修复治疗以来。腔内修复因其微创、安全的优势在临床上得到迅速推广，并被越来越多的国内外医疗机构所接受，已经在多个随机对照研究的结果，显示其在降低围手术期死亡率等方面具有比较明显的优势[2-4]。内漏是EVAR术后的常见并发症，在随访中大约有25%的患者中出现[5-7]。内漏在随访的早期和晚期均可以发生，甚至是在治疗后的几年后才出现。因此，EVAR术后的患者需要长期随访。本文就EVAR术后内漏的诊断、治疗方法做一综述。

1 诊断

EVAR术后通过血管成像技术可以发现早期内漏。EVAR术后的患者需要长期随访以确定瘤体以及支架的形态并了解有无并发症，如动脉瘤增大，支架移位和内漏，血栓形成等。随访时可以选用普通X线平片、多普勒超声、计算机断层血管造影（Computed tomography angiography，CTA）、核磁共振成像（Magnetic resonance image，MRI）和数字减影血管造影（Digital subtraction angiogrphy，DSA）。Mirza[8]一篇对21篇发表的文章进行的Meta分析比较了彩超和对比剂增强的多普勒超声分析结果显示：彩超的敏感性和特异性分别为77%和94%；而对比剂增强多普勒超声的敏感性和特异性分别为98%和88%。

CTA是EVAR术后了解瘤体形态最常用的检查方法 [9-11]。MRI没有辐射，与CTA相比肾毒性较低[12]，增强扫描可以提高MRI对于内漏的诊断准确性[13]；缺点是由于不锈钢部件导致了不是所有的支架移植物都是兼容的或者患者可能有其他行MRI的禁忌症。DSA属于有创检查，通常临床使用相对较少。其他随访的成像技术，如通过直接或间接测定瘤体压力，核素扫描或者监测与内漏有关的血清标志物。然而，由于诊断的特征不允许这些方法作为单独的测定形式，他们在EVAR术后随访的意义还没有明确的阐明[14，15]。

2 Ⅰ型内漏

Ⅰ型内漏是移植物周围血液返流性内漏，血流通过移植物和血管壁之间的间隙继续进出动脉瘤腔，原因是移植物两端封闭不彻底，包括支架的近端（IA型）、远端（IB型）及髂动脉处存在缝隙（IC型）[16]。瘤颈长度较短、钙化和严重的瘤颈角度都增加Ⅰ型内漏发生的风险。IA型内漏的发生可能由于支架移位或瘤颈直径的增长引起[17]。术后支架移位在现有的所有支架类型中均有发现，在早期和晚期随访中也均有发生[18，19]。Ⅰ型内漏显著增加EVAR术后瘤体破裂的风险[20]。因此，所有的Ⅰ型内漏均应该积极治疗。

如果支架内有移位可以通过植入裸支架进行治疗[21，22]。如果发生了支架移位，可能需要在近端或远端配置附加短段覆膜支架（Cuff）或裸支架：新置入的Cuff可以伸出原移植物的近端，增加锚定面积以封闭内漏。如果血流进入主动脉侧支可能需要放置烟囱型支架。烟囱技术是在主要的介入支架旁边的主动脉的分支中放置附属的支架[23]。

远端Ⅰ型内漏可以通过扩展支架臂至远端或髂外动脉来治疗。如果患者髂内动脉需要被覆盖，可能需要栓塞近端髂内动脉来预防血液倒流入动脉瘤内。如果双侧的髂内动脉需要覆盖，烟囱支架可以保护至少血流进入一侧的髂内动脉。也可以通过瘤腔内注射促凝药物治疗：如上述方法不能消除内漏，可经预置在动脉瘤腔内的导管注射促凝药物如医用生物蛋白胶[24]，促进瘤腔内的血液凝固，封闭造成内漏的移植物与动脉壁间的小缝隙以达到治疗的目的。

3 Ⅱ型内漏

Ⅱ型：侧支返流性内漏，是由肠系膜下动脉、腰动脉、髂内动脉、副肾动脉、睾丸或精索动脉等侧支血管血液的返流进入动脉瘤腔所引起的，这时移植物两端和锚定区域封闭得比较彻底，其出现与移植物本身没有关系[11]。Ⅱ型内漏还各有两种亚型，A 型：只有血液流进而没有血液流出；B 型：既有血液流进又有血液流出[17]。Ⅱ型内漏是在EVAR术后最常见的内漏，发生率在20%[25，26]，这些内漏常常是从较低的位置流入到瘤体内的。大部分的Ⅱ型内漏在6个月内无需任何特殊治疗可以自发性的消失。尽管Ⅱ型内漏相对其他类型是相对较好的，但持续的内漏可能导致瘤体直径以及体积增大甚至瘤体发生破裂。Wyss[27]对23例AAA EVAR术后出现破裂的瘤体归结于Ⅱ型内漏。在随访期间发现瘤体多处内漏或瘤体持续增大通常是需要进行二次干预的[26，28]。

4 Ⅲ型内漏

Ⅲ型内漏是由移植物上织物分解退变、撕裂或者移植物连接处脱节所形成[16]。Ⅲ型内漏在第一代覆膜支架比较常见，但近几年的支架仍能观察的到移植物的脱节、撕裂[16]。通过CTA上可以观察到支架连接处可能有脱节，支架连接处不充分的重叠可能导致支架组件出现不联系。可能的另外一个原因是支架的移位或成角导致支架之间的分离，或者是瘤体的持续增大相互加重了这种情况。另外瘤体的缩小也可能导致髂动脉处产生向上的力，从而导致移植物连接处的分离。EVAR术后Ⅲ型内漏增加导致瘤体破裂的风险[15]。所以Ⅲ型内漏是需要及时干预的。

5 Ⅳ型内漏

Ⅳ型内漏是由移植物壁上的内衬织物网眼太大所造成，与移植物的设计制造有关，动脉造影时征象表现为"脸红"，造影剂像烟雾一样在瘤腔内弥散开来[16]。临床中区分Ⅲ型和Ⅳ型内漏是比较困难[16]。它会导致瘤体血液的完整流入，但通常在EVAR术后1月内可自行消失。Ⅳ型内漏不增加瘤体的破裂的风险，因此也常常不主张二次干预。在随访期间发现瘤体持续增大通常是需要进行二次干预的。

6 Ⅴ型内漏

V型内漏[29]（或称内张力）：是指瘤囊腔逐渐扩大而不伴随明显的造影剂渗漏发生的情况，即各种检查都未提示内漏，但瘤腔内的压力持续升高，而且瘤体不断增大。一些学者认为Ⅴ型内漏要么是内漏太小、要么是内漏是周期性而导致目前不能诊断的内漏，但的确是真实的内漏。Fillipi[30]建议这种内漏具有破裂的风险，需要密切随访。如果瘤体持续增大是需要干预的指征。

7 结论

内漏是EVAR术后最常见的并发症，也是进行二次干预最常见的原因，也是引起术后瘤体破裂的最常见的原因。影像学是诊断内漏的主要手段。EVAR后的长期随访可以及时发现内漏，并可在瘤体破裂之前进行二次干预。

所有持续存在的内漏是不可忽视的并发症，这篇综述分析了对不同类型的内漏的治疗原则：Ⅰ、Ⅲ型内漏要求进行紧急二次干预，其他类型的内漏如果在随访期间瘤体持续增大也需要进行二次干预。大部分内漏可以通过腔内修复治疗，对于瘤体有破裂风险的且无合适的腔内治疗方法或者已经在二次腔内治疗失败的情况下可选择开放手术。

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