56例肝胆外科病房深部真菌感染临床分析及防治措施

【摘要】 目的 探讨肝胆外科病房深部真菌感染的危险因素及防治措施。方法 回顾性分析2000年1月至2008年l2月期间肝胆外科病房深部真菌感染56例患者的临床资料。结果 56例共分离出66株真菌,深部真菌感染以白色念珠菌居首位,占68.18%,二种以上真菌混合感染者为10.71%。深部真菌感染的疾病主要有重症急性胰腺炎、肝胆胰恶性肿瘤。长期的广谱抗生素及皮质类固醇激素的使用等是真菌感染高危因素。结论 深部真菌感染是肝胆外科病房常见的并发症,需及时合理手术、合理使用抗生素,警惕深部真菌感染,做到早期诊断,及时治疗。

【关键词】

深部真菌感染;肝胆外科病房;白色念珠菌

The clinical analysis of 56 cases with deep fungus infection in hepatobiliary surgical ward and precaution measures of infection LIU Bo-chun,CHEN Su-chun.The Central Hospital of Yiyang City,Hunan Province 413000,China

【Abstract】 Objective To explore the risk factors and precautions of the deep fungus infection in hepatobiliary surgical ward.Methods Clinical date of 56 patients who got deep fungus infeclion in hepatobiliary surgical ward from Janurary 2000 to December 2008 were analyzed retrospectirely.Results 66 strains of fungus were separated form 56 specimens and the main was candida albiccans acounting for 68.18%.The mired fungi infection rate with more than two kinds of fungus was 10.71%.The main diseases to led deep fungus infection were severe acute pancreatitis,hepatobiliary and pancreatic carcinoma.Long broad-spectrum antibiotic and corticosteroid use etc were higt risk factors of deep fungus infection.Conclusion The deep fungus infection is a common complication in hepatobiliary surgical.Ward.We should use the antibiotics resonablely,do the operalions timely to prevent the deep funyus infection.

【Key words】

Deep fungus infection;Hepatobiliary surgical ward;Candida albiccans

深部真菌感染是医院感染中最常见的一类病原菌。近年来,随着抗菌药物、免疫制剂、激素及创伤性治疗的广泛应用,使真菌引起的感染明显上升,也给临床治疗带来极大困难^[1]。为了探讨深部真菌感染的临床特点及防治措施,笔者对益阳市中心医院肝胆外科病房2000~2008年真菌感染56例患者的临床资料进行了回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例深部真菌感染患者选自2000年1月至2008年l2月本院肝胆外科病房收治的病例,其中男36例,女20例;年龄37~82岁,平均56.8岁。按基础疾病分类,急性重症胰腺炎20例、肝胆胰腺恶性肿瘤12例、急性梗阻性胆管炎10例、肝内外胆管结石8例、肝脓肿6例。

1.2 标本种类与鉴定 标本取自患者的血、尿、粪、体液和各种引流液。真菌的分离培养按照《全国临床检验操作规程》^[2]进行,所有菌株鉴定及药敏试验均采用天地人微生物分析系统进行操作。

1.3 诊断标准 参照2005年中国侵袭性真菌感染工作组关于真菌感染的定义和诊断标准^[3]。

1.4 统计学方法 采用χ²检验进行统计学处理,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 真菌种类 56例深部真菌感染者共检出深部真菌66株,以白色念珠菌为主,占68.18%,其他种类的真菌占31.82%。其中一种真菌感染者50例,二种真菌感染者5例,三种真菌感染者1例,二种以上真菌混合感染者为10.71%。详见表1。

2.2 抗生素、皮质类固醇激素的使用等因素 在发生深部真菌感染之前,患者均使用过两种或两种以上的抗生素,最多的达到9种,用药超过一个月。使用两种抗生素的有14例,感染率为25%,使用三种抗生素的有18例,感染率为32.14%,使用四种抗生素以上的有24例,感染率为42.86%。由此可见,抗生素联用的品种增多,真菌的感染率也随之增高,三者之间的差异有统计学意义(χ²=6.751,P<0.05)。应用皮质类固醇激素的患者2例,感染率为7.14%。

2.3 治疗与转归 深部真菌感染确诊后,根据患者病情及药敏结果调整临床用药,在加强支持治疗的同时,采用抗真菌药物制菌霉素、咪康唑、益康唑等,经过治疗1~2个疗程,38例患者临床症状减轻,真菌培养复查阴性,4例出现反复感染,治疗不彻底,死亡7例,病死率为12.5%。

3 讨论

目前我国深部真菌感染居院内感染的第3~5位,外科是发生率最高的科室^[4]。随着肝胆外科医疗技术水平近年来的提高、老年和危重患者的比例增加、手术方式和范围扩大、术后接受免疫治疗的人群扩大等因素,深部真菌感染发生率显著上升。深部真菌感染的主要致病菌多是条件致病菌,包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等,其中念珠菌占全部真菌感染的大约80%。念珠菌可在正常人群的胃肠道和口咽部及胆囊等部位定植,而在住院患者中,定植率可高达50%~70%以上,其中白色念珠菌是口咽部和消化道最常见的定植菌^[5]。在本组深部真菌感染的66株真菌中,白色念珠菌居首位,占68.18%。由于白色念珠菌能分离出磷脂酶A和溶血磷脂酶,前者能将机体上皮细胞破坏,使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖,后者由该菌株分离出来,以保护其自身的生长繁殖^[6],因而使其成为念珠菌感染的主要菌种。光滑念珠菌和热带念珠菌是近年上升较快的致病菌,其中光滑念殊菌感染的患者其机体免疫功能损害往往并不严重,但因为该菌容易产生耐药造成广泛播散,临床上有较高的病死率。曲霉菌感染多是曲霉孢子被吸人肺中,造成过敏和局限性肉芽肿,而且,曲霉菌具有强烈的嗜血管性,导致血管栓塞、器官出血和坏死。分析本组资料,深部真菌感染排在前2位的疾病是急性重症胰腺炎、肝胆胰腺恶性肿瘤。有报道^[3]急性重症胰腺炎合并真菌感染的发生率为12.00%~24%,这与急性重症胰腺炎部分患者的高APACItEU积分、肠麻痹、长时间TPN和抗生素的使用有密切关系,而肝胆胰腺恶性肿瘤随着外科技术的发展、手术根治率的提高、切除范围扩大、危重高龄患者增多、机体免疫功能减退、抗炎因子产生减少、T细胞增殖能力减弱、深部真菌感染明显有增加的趋势。

本组资料结果同时提示,在深部真菌感染的各种因素中,不合理使用抗生素甚至滥用广谱抗生素是深部真菌感染的重要诱因。结果表明,抗生素联用的品种增多,真菌的感染率也随之增高。这可能与抗生素多品种联用、频繁更药、剂量大、疗程长,抗生素破坏了微生态平衡,产生了菌群失调有直接关系。抗生素能抑制或杀伤敏感菌,致使机体的机会致病性真菌得以恶性繁殖,终致深部真菌二重感染^[7]。皮质类固醇激素较长时间应用也是导致真菌感染的诱因,皮质激素可降低患者机体的免疫力,使吞噬细胞功能减弱,并影响淋巴细胞功能,使宿主的抗原抗体反应降低,患者对外部侵袭缺乏足够的免疫反应而致真菌感染。ICU的内部环境温暖、潮湿、不通风,为真菌的生长提供生长繁殖的条件,故ICU的长期治疗是真菌深部感染的易感因素之一。机械通气患者呼吸道黏膜受损,屏障功能减弱,同时需要频繁吸痰,致呼吸道真菌感染高发。高龄患者(>60岁)皮肤黏膜屏障功能减弱,免疫调节功能降低,抗真菌感染能力低,机会感染增加。同时结果表明肝功能障碍、长期中心静脉置管、糖尿病也是真菌感染的诱因。

真菌感染的防治措施:①在肝、胆、胰手术的患者中,胃管留置时间长,肠功能未恢复>5 d,肝功能欠佳>5 d,血浆白蛋白<30 g/L是造成真菌感染的主要因素^[8];此类患者机体免疫力低下或菌群失调等因素,如年龄>70岁、有糖尿病病史(血糖≥9.0 mmol/L)、中心静脉置管、全胃肠外营养、留置导尿管、胆肠造瘘、ICU、呼吸机支持、应用糖皮质激素≥5 d、使用广谱抗生素的时间≥5 d等中的任何一项时,应给予预防用药:大蒜素120 mg 静脉滴注,1次/d;氟康唑100 mg静脉滴注,1次/d,用药持续至上述因素解除,但糖尿病及用激素者可适当延长预防用药时间;②真菌感染的治疗:确定为深部真菌感染时,氟康唑的应用依据体质量的不同150~200 mg(首次剂量加倍)静脉滴注,1次/d;必要时可增加200~600 mg/d,直至真菌清除3 d;混合真菌感染时,加用两性霉素B,剂量从0.1 mg/kg开始,逐日增加至5 mg/kg维持,总累计剂量为1.5~2.0 g;③高龄患者术后,深部真菌感染80%以上是念珠菌,可首选氟康唑,如无效及时改用两性霉素B或联合用药。对于原发性真菌感染应及时行病灶组织清除与引流。继发性的则以保守治疗为主。Stevens等^[9]观察认为,真菌感染的病程在10 d以上才开始抗真菌治疗时,病死率约为90%,强调早期治疗的重要性。在治疗过程中,尽早肠道内营养以减少肠道黏膜萎缩、改善机体营养免疫状态、加强全身营养支持、增强机体免疫功能是提高治愈率的有力保障。

参 考 文 献

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