癌症患者抑郁症诊治及护理研究进展

【摘要】对癌症患者抑郁症的诊断、常见症状、抑郁症的治疗和护理措施进行综述。强调应重视癌症患者的抑郁症, 并采取一切可能的措施预防抑郁症的发生; 及时发现郁症状, 为患者提供必要的治疗和护理措施,以减轻患者的痛苦, 提高患者的生活质量, 促进患者早日康复。

【关键词】抑郁症；癌症；诊断；治疗；护理

【中国分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0482-01

抑郁症，是以情绪异常低落为主要临床表现的精神疾患。已有研究表明，癌症患者的抑郁症患病率为15%～25% ［1, 2］，抑郁症会降低癌症治疗效果，增加治疗成本，危害患者的生活质量，严重的抑郁症甚至是癌症患者自杀倾向的重要指标［3］。因此，必须提高医护人员对癌症患者抑郁症状的认识，以便更好地对患者做心理健康教育，促进患者早日康复，提高患者生活质量。我们就癌症抑郁方面有关研究做一概述。

1 癌症患者中抑郁症的诊断问题

一项研究表明, 综合性医院门诊患者中重性抑郁的患者占4. 8%～9. 2% , 其它抑郁障碍的患者占8% ～20%, 而在这类医院的住院患者中，上述两者的比例分别高达8%和15%～36% 。然而, 重性抑郁和抑郁症状却常常因为患者共患的其它躯体疾病而被漏诊。造成抑郁症在癌症患者中漏诊率居高不下的原因很多, 从根本上说是两种思维定势冲突的结果, 即抑郁症是否应该作为与其它躯体疾病并存的一个独立的疾病存在。长期以来, 精神科医生诊断抑郁症靠的是精神检查, 他们习惯把抑郁症的症状概括为情绪症状, 如消极、抑郁、悲观、绝望等; 功能性症状, 如自我感觉差、自我评价低、精力不济、 兴趣缺失、社会功能下降; 以及生物性症状, 包括消瘦、乏力、倦怠、纳差、性功能障碍和睡眠障碍。他们认为患者如有上述症状, 就有理由诊断其患有抑郁症。但内外各科医生相信的是客观指标和实验室证据, 在躯体疾病和抑郁症状同时存在时, 职业习惯使他们更愿意将躯体疾病的治疗作为当务之急, 而把抑郁症状理解为是患者对自身的躯体不适所作的正常反应予以忽略。对癌症患者而言,情况更是如此。将精神科医生熟悉的“消极、绝望、兴趣缺乏”以及“消瘦、倦怠”解释成癌症的继发情绪反应和躯体反应并不困难, 而且一些癌症患者所用的药物, 如皮质类固醇也会引起抑郁。此外, 癌症患者本身和他们的家属也愿意相信这一解释。事实上, 这两种思维习惯的冲突正在为另一种诊断模式所替代, 将躯体疾病和精神疾病分别作为独立的疾病单元进行诊断和治疗越来越成为一种潮流。国外在这方面的研究开展得较国内早, “肿瘤精神医学”即是研究肿瘤患者的精神问题, 包括肿瘤与抑郁症的关系。研究人员认为, 癌症患者心理上的悲伤和抑郁代表着各种复杂的社会、心理和疾病因素, 医生在作出诊断时, 应充分考虑癌症的种类、部位、临床分期和是否伴有疼痛, 患者以往对疾病的适应能力和应对机制也会为诊断提供重要信息。Cassileth 等人认为癌症患者中的年轻人、女性、正接受姑息治疗者和行动受限者为抑郁症的高危人群;而Bukberg 则提出晚期癌症患者、伴有功能残疾或极度不适者抑郁发生率较高。其它导致癌症患者高发抑郁症的相关因素还有酗酒、物质滥用及以往有情感障碍病史或自杀企图者。社交孤独、新近失去亲人、悲观倾向和社会经济压力也被认为是易感因素［4］。对患有癌症这样的躯体疾病患者作出抑郁症的诊断时, 可根据诊断目的不同, 分别采用排除法或包含法［ 5，6］。排除法为研究人员设计, 为最大限度地提高诊断特异性, 删除了DSM-IV 重性抑郁诊断标准中的厌食和乏力两项, 将符合其余七项中的四项, 诊断为重性抑郁。因为厌食和乏力常常是癌症自然病程的一部分, 或者是治疗中出现的副反应, 因此是最易引起争议的两项。包含法为临床医生设计, 目的是提高诊断敏感性, 尽量避免漏诊和假阴性。这一方法要求医生对患者的所有相关抑郁症状进行评估, 包括那些继发于疾病本身或治疗的抑郁症状。医生在使用这一方法时, 可适当放宽诊断尺度, 而对持续性的心境恶劣、绝望或无助感、自我评价低、无价值感和消极观念重点评估, 如果这些症状达到一定程度, 并影响患者的社会功能, 就应及时进行抗抑郁治疗。

2 癌症患者抑郁症的“身心整合”治疗

抗抑郁治疗药物已经被广泛地用来治疗各种临床疾病合并的抑郁。研究表明，抗抑郁药物对70% 的抑郁症患者有效，如选择性5-羟色胺( 5-HT) 再摄取抑制剂，已成为治疗癌症抑郁情绪的一线药物，尤其是舍曲林和帕罗西汀。近年来有关抗抑郁药物的研究进展较快，开发的新药较多，临床效果可靠。药物的具体选择要根据病人的躯体状况及药物的不良反应两方面来考虑。

目前研究认为，癌症患者还需要心理治疗性服务。其理由:①在医学各科临床中，发生精神症状的比例比较高，尤其是焦虑和抑郁; ②对像癌症这样严重疾病所产生的应激反应没有思想准备，伴随这种疾病发生的恐惧、社会隔离、丧失能力、复杂的治疗以及对家庭和朋友的影响等等，对一个人整个生活( 尤其是情绪) 的冲击是巨大的。虽然有些问题还没有达到精神疾病诊断的程度，但仍需要某种支持，尤其是对情绪的支持。虽然大量调查已经证明，患者需要社会心理的支持和帮助，但其治疗的结果尚未作过系统的评价，还需要大量的研究来评估社会心理干预对患者的治疗效果。值得深思的是，国内无论是综合医院的肿瘤科还是肿瘤专科医院，很少有对癌症患者开展心理治疗性服务的，更没有对癌症患者进行心理诊断的相关记录，这与发达国家相距甚远。癌症患者的心理治疗方法，目前仍在探索和发展中。主要的心理疗法包括人际关系疗法、认知行为疗法、家庭疗法、自我“希望事情会好起来”。另外，教给患者一些规范化的应对行为技术，象催眠与自我催眠、生物反馈、渐进性肌肉放松、系统脱敏等，均可在一定程度上缓解由手术、放化疗或癌症本身所致的急慢性心理反应( 如焦虑、抑郁) 与躯体反应( 如恶心、呕吐、疼痛) 。③鼓励患者主动参与治疗方案的制定和实施。尊重患者的知情同意权，包括疾病的发生、发展、临床表现、需配合的检查和治疗、治疗前景、治疗过程中可能会出现的不良反应及应对策略等，使患者获得最大限度的安全感和控制感。④进行恰当的家庭干预。癌症不仅影响到患者的身心健康，也会使整个家庭表现为无助感、不确定性、抑郁和过分警觉; 家庭的情绪会反馈性地影响患者心理，引起或加重癌症患者的负性情绪，导致恶性循环。因此，护士恰当地家庭干预，不仅有利于疾病的治疗，促进患者的康复，还可帮助维持家庭功能，协调家庭成员间的相互关系，使家庭成员之间相互理解，减少家庭冲突，缓解家属的紧张情绪，为癌症患者抑郁症的治疗创造良好的家庭气氛。⑤加强抑郁症患者情绪方面引导。严重的抑郁症患者具有较高的自杀倾向，而抑郁治疗往往需要数周才会见效。因此，在这期间这些患者尤其需要专业的护理人员对其情绪进行引导。

3 癌症抑郁症患者的护理

3. 1 建立良好的护患关系, 及时评估患者的心理状况:护理癌症患者时, 取得患者和家属的信任是非常重要的。因此, 工作中, 要善于应用沟通技巧, 积极主动与患者交谈, 引导患者表达自己对诊断、治疗、护理以及疾病预后等问题的看法和要求, 并耐心解答患者提出的问题, 使患者能以正确的态度面对疾病。只有这样, 才能及时发现患者的心理问题, 为制定护理措施提供依据。另外, 应重视与患者家属的沟通与交流, 一方面可以间接地了解患者日常生活习惯、患者不便于向医护人员表达的一些信息、家庭经济状况、治疗费用支付方式等; 另一方面, 家属的情绪、家属对疾病的认识程度会对患者产生巨大的影响, 所以对家属的情感支持和疾病知识的宣教非常必要。

3. 2 加强心理护理:姜华萍等［7］通过对69例癌症患者采用回忆追溯式和住院期间心理会谈等方法, 认为癌症患者的心理变化主要经历5 个过程, 即震惊、否定、忧郁、对抗独立、适应。因此, 对于癌症患者, 怎样引导他尽快的面对疾病, 调整心态, 以积极的态度配合治疗, 是心理护理的关键所在。认知行为疗法对抑郁患者是非常有效的心理干预方法, 尤其对消除自杀意念特别有效, 其要点是在搞清产生心理问题的症结后, 矫正认识曲解, 纠正错误观念, 帮助患者重新认识自己的价值, 调整未来生活目标。对抑郁患者最有效的认知行为疗法是分散注意力、心理健康教育和影象演示。另外, 应尊重患者的知情同意权, 加强疾病及治疗知识的宣教, 包括疾病的发生、发展、临床表现、需配合的检查和治疗、治疗前景、治疗过程中可能会出现的不良反应及应对策略等, 使患者获得最大限度的安全感和控制感, 并对患者的每一点进步和配合给予鼓励和感谢, 形成护患配合的良性循环, 可以有效的预防抑郁的发生。

3. 3 加强社会支持: 社会支持是个体通过正式或非正式的途径与他人或群体接触, 并获得信息、安慰及保证。在我国,人们更愿意把社会支持理解为来自社会各方面包括家庭、亲属、朋友、同事、伙伴、党团、工会等个人或组织所给予的精神上和物质上的帮助和支持 。

国内还有一些学者研究［8，9］认为, 社会支持对肿瘤康复的作用主要有以下几方面: 能增加肿瘤患者的适应性行为; 能促使肿瘤患者使用积极的应对策略; 能提高肿瘤患者的免疫能力; 能减轻肿瘤患者的心身症状; 可影响肿瘤患者的生存时间。而这些都与患者的情绪状态密切相关。在护理工作中, 护士应掌握社会支持与心身健康的关系, 及时评估患者的社会支持情况及其变化。首先利用护士本身这一重要的社会资源, 启发、鼓励、劝导患者保持乐观的情绪, 引导他们发泄消极情绪, 促进患者的身心健康; 另外, 加强患者间的相互支持, 增强患者战胜疾病的信心; 注意利用不同的人提供不同的社会支持; 根据患者的个性特点协同其家属控制患者的社会支持量; 根据疾病发展的不同阶段协同家属及其探视人员协调向患者提供社会支持。

3. 4 控制躯体症状, 增进患者舒适:对癌性疼痛患者, 应按WHO 制定的三阶梯止痛疗法, 合理有效地控制患者的疼痛。疼痛对患者的身心是一个重要的应激源, 可能诱发或加重精神痛苦, 许多文献报道慢性疼痛可导致抑郁［10］。另外, 要最大限度地降低患者的不适感, 如加强患者的清洁护理, 控制化疗程中的恶心、呕吐症状等。

因此，在癌症患者抑郁症诊治及护理工作中，应掌握社会支持与心身健康的关系，积极主动地与病人交流，耐心诚恳地与病人进行沟通，了解患者在不同的疾病阶段需要的社会支持是不断变化的，及时评估患者的社会支持情况及其变化，加以正确疏导，以提高病人对社会支持的利用度，从而降低心理障碍的发生。

参考文献

［1］于玲,李惠兰,林乐辉. 癌症患者家属焦虑、抑郁状况调查分析与对策［J］现代医院, 2007, 6 :157—158.

［2］曹凤，刘忆箐，曹洁.癌症患者家属焦虑与抑郁症的评估及现状研究［J］解放军护理杂志，2010,20:1537—1540.

［3］宋艳萍，陈辉，赵桂萍.癌症病人自杀行为的临床因素分析［J］黑龙江医药科学，2011,2:99.

［4］朱宏燕.精神与情绪因素与癌症发病的关系［J］中国中医药现代远程教育,2008,1:88.

［5］Koenig HG,George LK, et al.Depression in Medically ill Hospitalized Older Adu lts: Prevalence, Cha racte ristics, and Course of Symptom s According to Six Diagnostic Schemes Am ［J］Psychiatry,1997,154: 1376- 1383.

［6］U chitomi Y, Kugaya A, Akech i T, e t al. Three sets of diagnostic cr iteria for major depression and correlations with seroton in induced platelet calcium mobilization in cancer patients .［J］Psychopharm acology, 2001, 153: 244- 248.

［7］姜华萍，王春红，郭小英等.69例癌症病人心理护理体会［J］护理实践与研 究，2009,6:93-95.

［8］姜节卫，夏海英，杜苗 .癌症患者放疗抑郁状态与社会支持的相关分析［J］中华护理杂志,2007,11:21-23.

［9］周慧娜. 肿瘤患者的社会支持与护理干预［J］现代实用医学,2011,4:120-121

［10］杨敏.慢性疼痛患者的疼痛特征及其与抑郁、焦虑情绪的关系［J］中南大学2010,2:1-52.