子宫瘢痕妊娠的诊断治疗

【关键词】 子宫瘢痕妊娠；诊断治疗

文章编号：1004-7484（2012）-02-0091-02

近2年我院收治5名子宫疤痕处妊娠患者.其中一例是口服药流后大出血，一例人工流产时发生大流血，另外三例是停经5-8周彩超检查时发现妊娠囊位于剖宫产子宫疤痕处。子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产后子宫复旧后峡部处妊娠，是一种特殊的异位妊娠。近年来随剖宫产率增加其发生率明显增加，引起子宫破裂、大出血等严重并发症。临床表现、诊断、治疗均有一定的特殊以下就近年来剖宫产疤痕妊娠的病因学、诊断、治疗进展作一综述。

剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产疤痕位于子宫峡部，所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位妊娠。目前已公认是位于子宫体腔以外的异位妊娠，由于瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多，此处妊娠后容易发生子宫破大出血等严重并发症危及患者生命安全。作为剖宫产的远期并发症，近年来其发病率明显上升，引起临床工作者的重视，Larsen等在1978年报道首例剖宫产子宫疤痕妊娠，近5年文献报道病例明显增加，目前发生率达1/1800-1/2216，占异位妊娠的6.1%，已超过宫颈妊娠的发生率，剖宫产子宫疤痕妊娠发生率明显上升，一方面反映剖宫产数量增加，另一方面反映现代诊断技术及对该病认识的提高，病因学子宫下段剖宫术后3月经阴道超生检查测量剖宫产子宫疤痕的大小与厚度发现半数以上疤痕处肌层变薄且肌层失去连续性。有微小裂隙存在，即疤痕愈合存在缺陷。阴道超生的特征表现为疤痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合缺陷成为此处孕卵种植的诱发因素。

研究认为主要有以下2种因素：①72%剖宫产子宫疤痕妊娠多发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产后子宫疤痕增大、纤维化、局部血管形成差，愈合不良与该处异位妊娠的发生有关，研究报道臀先露剖宫产与子宫疤痕妊娠有关，多于头位剖宫产，占31.4%，认为大多数臀位剖宫产是选择的，因子宫下段形成不充分而发生疤痕愈合缺陷，使受精卵在此处种植。②认为子宫下段剖宫产缝合技术的不同与子宫疤痕妊娠有关，切口单层无连续反转容易引起切口愈合不良，诱发此处妊娠，而切口双层缝合，即第二层反转缝合，多数切口愈合良好。使该处妊娠的可能性下降。总之剖宫产子宫疤痕处内膜与肌层的破坏以及疤痕愈合不良是子宫疤痕妊娠的诱发因素，剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。

长期以来由于对剖宫产子宫疤痕妊娠认识不足，常误诊为妊娠流产或宫颈妊娠，误诊率高达20%，诊断的延误常导致致命的子宫破裂与大出血，最近Smith等报道1例剖宫产子宫疤痕妊娠者妊娠16周因子宫破裂方被诊断，因此强调早期准确诊断尤为重要，剖宫产子宫瘢痕患者的病史及临床表现具有一定特定性在诊断中起重要作用，阴道超生检查、三维彩色多普勒成像技术、HCG检测、MRI技术以及内窥镜检查技术等诊断中发挥重要作用。

临床表特征：该病发生在育龄妇女，有停经史，平均孕周（7.5±2.5）周，腹痛作为临床表现并不常见，腹痛程度轻，达约40%患者表现无痛性阴道流血，可呈点滴状或严重的大出血。

彩色超生检查特：超生检查方法用来确定剖宫产子宫疤痕妊娠胎体的位置、大小、及其活力。阴道超生是最常用的检查方法。最确率可达84.6%，阴道超生检查显示：胚胎组织种植于子宫峡部疤痕处，胚囊与膀胱之间肌层变得菲薄。约2-5mm，与腹部超生联合检查成像更全面清晰，Vial等2000年首次提出剖宫产子宫疤痕妊娠超生诊断标准：①滋养层位于子宫前壁与膀胱之间；②子宫体腔内无胎囊③子宫矢状面扫视到羊膜囊，胎囊与膀胱之间子宫肌层连续性缺失。2003年Jurkovic等增加以下诊断标准：①与无流血的流产胎囊相比，剖宫产子宫疤痕妊娠的胎囊血流丰富；②胎囊滑动性阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平区域压时胎囊不发生移动。总之阴道超生检查可对剖宫产子宫疤痕妊娠早期做出诊断，极大降低母体并发症的发生，三维彩超通过测定妊娠滋养层周围血流、阻力及脉冲指数来提高阴道超生技术的诊断水平。研究发现剖宫产疤痕妊娠胎囊周围血流特征是：高速（最高>20cm/s）低阻（脉冲指数<1）同时三维彩超能够量化最高疤痕妊娠处新生血管形成的变化，可用于子宫动脉栓塞治疗时的血流变化情况，因此其成为该病治疗与随访中重要检查方法。有学者指出，如果阴道彩色超生检查发现存在高速、低阻湍流特征，预示着有破裂风险，即使HCG水平下降。HCG对诊断有该病有帮助，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌HCG量很大，48h其滴度上升超过60%，剖宫产疤痕妊娠时由于疤痕局部血运较差，其48h滴度上升低于50%，这一特征有助于该病早期诊断，MRI具有无损伤性，能多面成像，组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点，常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖，但MRI仪器复杂费用高费时不便，限制其应用，内窥镜检查在剖宫产疤痕妊娠诊断中起重要的辅助作用，宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织，膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。

手术及药物治疗成为其主要治疗手段。前尚未形成统一规范的治疗标准，主要有手术与药物治疗。经开腹或腹腔镜楔形切除疤痕处妊娠胎块，并修补子宫，目前认为是一种安全有效的治疗方法，尤其HCG>15000IU/L时。如果技术条件允许，腹腔镜手术更为适宜。宫腔镜检查技术作为一种微创技术最近被应用于治疗剖宫产疤痕妊娠，宫腔镜下能够清楚辨认胎囊及种植部位的血管分布，将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血，我院已有2例将子宫动脉栓塞后，经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离，然后电凝止血成功治疗子宫瘢痕妊娠的病例。目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血，应慎用。近年来选择性子宫动脉栓塞作为一种保守方法被妇产科应用，Sugawara采用子宫动脉栓塞，辅助MTX成功治疗患者，当剖宫产子宫疤痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时一旦发生大出血，子宫动脉栓塞是唯一可以替代子宫切除的止血方法。

药物治疗：随着对剖宫产疤痕妊娠认识的提高及阴道超生技术的应用使该病早期诊断率明显提高，从而使患者早期接受药物治疗的计机会增多，常用的一线药物是MTX，其用法1，全身性序贯疗法，第1、3、5、7天给予MTX1mg/kg。第2、4、6、8天给予四氢叶酸0.1mg/kg，8天为一个疗程，资料结果显示，当HCG﹤5000IU/L时采用肌肉注射MTX，治疗效果满意。当HCG≧6000IU/L是除MTX肌肉注射外，需辅助治疗。包括胚囊内注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞及尿管气囊压迫止血，若治疗失败，仍需手术治疗。MTX局部治疗，超生引导下胎囊内局部注射MTX50-60mg，只是住院时间长，最近有学者指出，如果胎囊持续存在需要辅助MTX肌肉注射，或多次囊内注射MTX。胚囊抽吸术，超生引导下细针抽吸胚胎法，适用于早期小胎囊（5-7）周，有报道成功病例。MTX局部/或全身治疗或联合子宫动脉栓塞减少出血，这些保守治疗方法的缺点是HCG水平下降较慢，有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫疤痕妊娠的可能吧。

总之，加强对其全面认识、有助于提高其诊断、治疗水平，减少并发症的发生，根据患者病情及本院的诊疗水平选择适当的治疗方，对剖宫产子宫疤痕妊娠能早期诊断、及时治疗可以减少大出血及子宫破裂的发生，有助于保留患者的生育功能。