医疗服务价格管理探讨

摘要：目前，我国实行的是统一政策、分类管理、分级负责的医疗服务价格管理体制。我国医疗服务价格管理存在着不少问题。本文在阐述我国医疗服务价格管理的现状及其存在问题，并借鉴国外医疗服务价格形成机制的基础上，指出我国医疗服务价格进一步改革的方向和对策，希望能对

我国医疗服务价格管理提供一定的参考和借鉴。

关键词：医疗服务 价格管理 价格形成机制

中图分类号：F726 文献标识码：A

一、医疗服务价格管理的现状

目前，我国实行的是统一政策、分类管理、分级负责的医疗服务价格管理体制。具体而言，中央有关部门负责制定医疗服务价格的方针政策、作价原则以及成本测算办法，全国实行统一的医疗服务价格项目名称和服务内容；公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价，医疗机构按照价格主管部门制定的基准价并在其浮动幅度范围内确定本单位的实际医疗服务价格。公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，以及非公立医疗机构提供的医疗服务实行市场调节价，医疗机构根据实际服务成本和市场供求情况自主制定价格；基本医疗服务的指导价格，由省或市级价格主管部门会同同级卫生、人力资源社会保障部门制定。

2012年，《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》（以下简称《2012 版规范》）出台，为医疗服务价格管理提供了最新的依据，标志着我国医疗服务的价格管理工作进入了一个新的阶段。《2012版规范》重新规范了项目名称及项目内涵，使所列的每个医疗服务价格项目成为不可再分解的、无歧义的、唯一的项目，列出的9360项价格项目涵盖了临床使用的所有终极项目，各医疗机构不得擅自以任何形式进行分解收费；增加了体现医务人员技术劳务、操作风险和物质消耗的价格要素，使之成为医疗服务定价和价格管理的规范性依据；明确提出尽量将一次性医用耗材纳入项目打包收费，严格控制允许向患者单独收费的耗材品种和数量；建立既能直接用于医疗服务价格项目规范，又能用于医疗服务操作的中国医疗服务项目操作编码；从严控制新增医疗服务价格项目。

《2012 版规范》中中医医疗服务分为中医诊断、中医治疗、中医综合三个部分，共327项。其中中医治疗分为中医外治、中医骨伤治疗、针刺与灸法、中医推拿治疗、中医肛肠治疗、中医特殊治疗6个部分，中医综合包括中药特殊调配加工和辩证施膳两个部分。与西医相同的诊疗项目在相应的西医系统诊疗项目列表，民族医诊疗项目由各市自行制定。《2012 版规范》是目前中医医疗服务价格管理的依据。

二、 医疗服务价格管理存在的问题

（一） 不能很好地控制医疗费用

长期以来，我国对医疗费用的主要控制措施在于医疗服务价格规制，当前也是重在对医疗服务价格的管理。然而医疗服务费用与医疗服务价格、医疗服务种类、医疗服务数量三个因素有关。而从实际效果来看，由于医疗服务领域存在严重的信息不对称，医院有可能通过增加服务的种类和数量来获取更多的收入，造成医疗服务费用上涨的结果。可见，价格规制也许能在一定时间内控制医疗服务价格上涨，但却不能必然实现控制医疗费用的目标。

（二） 难以提供价格竞争的激励

过去，医疗服务价格是附属于财政补偿机制的医疗费用补偿标准，不是一个独立的价格概念，不能反映医疗服务成本，这是造成医疗服务价格偏低的重要原因。现在，虽然在核算医疗服务价格时考虑了更多的成本因素，是具有积极意义的改进，但仍然不能提供促使医院降低成本的激励。这会导致医疗服务竞争主要体现在技术竞争、质量竞争方面，缺乏价格竞争的动力。

（三） 容易造成价格僵化

由于对医疗服务价格的测算涉及到对整体成本的核算，是一项系统工作，工作量十分巨大，目前难以做到持续调整。截至2015年12月底，仅有安徽、山东、广东、内蒙古、浙江等少数省份出台了《2012版规范》的医疗服务项目价格标准，多数省市还未出台正式文件[1]。即使出台了相应的价格标准，短时间内再进行调整的可行性也不大。而成本因素随时在发生变化，如果不能形成动态调整机制，会导致价格不能准确反映成本，造成价格僵化。

（四） 不利于中医医疗服务的提供

现实中，中医收费基本为挂号费（诊察费）+治疗费+中药药费，而西医收费则是挂号费（诊察费）+检验检查费+治疗费+药费。中医缺乏检验检查项目，而是在诊治过程中应用人工分析的环节较多，尤其体现为辨证组方的特点，不仅需要中医医师依托辨证理论主动、全面地获取诊疗信息，还需运用方药理论进行组方配伍。而在《2012版规范》中，大部分中医项目的技术难度、风险系数低于西医项目，不能体现中医医师专业技能的价值[2]。

另外，《2012版规范》中纳入的中医诊疗项目过少，在总共9360 项服务项目中，中医服务项目只有327项，占3.5%。虽然中医医疗服务项目的数量较之前有所增加，但主要是对原有项目的拆分，增补的新项目并不多。事实上，根据有关学者的调查，北京市就有一些在临床上已被广泛使用、确有中医特色且疗效确切的中医项目尚未纳入[3]。

在这种情况下，中医院很难通过只提供中医医疗服务维持生存，必然导致中医院不得不引进大型的现代诊疗仪器和大量开展西医手术。这不仅弱化了中医院的诊疗特色，也不利于激励中医师精进中医医术。

三、医疗服务价格管理进一步改革的方向

（一）美国医疗服务价格管理的措施

面对医疗费用的上涨，美国也曾经采取管制医疗服务价格的措施，这一政策对医疗机构的成本控制产生了一定的积极影响，但也导致了供方诱导需求的行为，并没有根本改变医疗费用快速增长的态势。在遭遇价格管制失灵之后，美国自20世纪80年代初开始了医保支付制度改革的探索，而新的医保支付制度对医疗服务提供方带来了新的激励机制[4]。

具体而言，美国医疗服务价格主要是通过医疗机构和保险机构之间的博弈，确定政府只制定诊断与治疗规范和基准价格。美国的医疗服务价格分为“标价”和“实际支付价格”。标价由各个医院根据自身的情况来确定，包括医院可以提供的各项医疗服务项目及其价格列表，这一价格远高于成本，约为成本的200%～300%。通常，这一标价表每年更新一次，部分医院可能更新得更加频繁[5]。

接下来，医疗保险机构从购买合同入手，通过控制购买医疗服务的种类和数量，在供方那里建构出全新的激励机制。例如，采取按病种预付的方式，确定对每一病种的实际支付价格。经过这一过程，形成了医疗服务的支付价格，作为交易的实际价格。对于一个确定的病种支付价格而言，医院所提供的具体医疗服务项目变成了医院的成本，医院只有将治疗该病所需所有项目的总成本控制在病种支付价格以内才能获利，而且成本越低获利越高，从而使医院产生控制成本的动力。

（二）美国医疗服务价格管理改革对我国的启示

医疗服务价格管理改革的深层次是理念的转变。医疗服务价格管制的基础在于科学的价格是存在的，这样的价格不仅能在均衡状态下出现，而且还能通过计算得出。因此，对价格的管理需要通过人为测算，得到“科学的价格”，作为价格管理的依据。但是医疗服务的特殊性决定了计算得到的只能是理论上的科学价格，而不可能得到精确的交易价格。

退一步讲，即使价格核算能够做到非常精确，如果采用按项目付费的支付方式，如前文所述，依然难以避免过度医疗的风险。而实施定额预付则并不需要精确的单项服务定价，就可以有效地激励医疗机构进行成本控制。在这种激励机制下，医院要在保证质量的同时尽量降低成本才能获得更多的利润，过度医疗是不合算的。它给我们带来的启示是：与其通过复杂的政策、大量的工作来计算完美的价格，不如通过支付制度改革来改变服务提供方的激励机制，以更好地形成医疗服务的价格[6]。

（三）我国对中医医疗服务价格管理改革的探索

长期以来，中医医疗服务普遍存在项目收费价格偏低、收费项目偏少、项目亏损率高等问题，导致医疗机构开展中医药特色服务的积极性不高。因此，需要建立一套能够反映中医医疗服务价值，又有利于控制医疗费用，还有利于中医药传承的价格形成机制。实际上，我国也已经展开相关的探索。

2013年，山东省开展中医优势病种收费方式改革试点，明确优势病种遴选原则，确定病种定价办法和医保基金支付标准，在济宁、威海等地就7个中医优势病种开展试点。2015年，将改革范围扩大到全省，同时遴选了6个病种作为第二批试点病种，制定了新增病种临床路径和诊疗方案。2016年，国家发展改革委等四部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》中明确提出，鼓励地方按照医疗服务价格改革的总体要求和目标任务，在推进医疗服务定价方式改革、医保支付方式改革等方面大胆探索、勇于创新。

因此，在目前我国医疗服务价格管理体制和成本核算标准的基础上，进一步探索中医医疗服务价格形成机制，在医保参与的情况下形成支付价格，真正发挥价格作为风向标的作用成为接下来医疗服务价格管理改革的重要任务。

四、 医疗服务价格管理改革的思考

（一）医疗服务价格应科学性和合理性并重

作为一种价格，医疗服务价格应当具有科学性和合理性两个属性。科学性在于，能够真正反映医疗技术进步等方面的价值，医疗服务价格应当与医疗服务创新的价值相吻合；对于没有创新价值的普通医疗服务项目，科学性则体现在其反映实际耗费成本的价值。由此可见，医疗服务价格的科学性在于科学地认定医疗服务的价值，不断完善成本核算标准可以实现这一点。合理性在于，医疗服务价格能够实际反映医疗服务供需状况，需要通过供方和需方的博弈过程形成。应当积极探索建立医保支付标准引导价格合理形成的机制，在医保参与的情况下，真实的医疗服务价格形成了在科学性基础上的合理价格。医疗服务提供方不再是价格管理的唯一焦点，而是由供方提出、需方认可医疗服务的成本和价值，通过双方平等博弈，最终由市场形成兼顾供需双方利益的医疗服务价格，从而保证医疗服务价格的合理性。

（二） 借鉴参考价格法对门诊服务实行定额给付

大医院由于自身运行成本高，在治疗常见病、多发病方面不具有成本优势。而在这方面，基层的社区卫生服务中心反而具有优势。在单纯对价格进行管理所带来的竞争行为中，大型医院只能就低定价，不能够弥补医疗服务成本。而这又会使患者流向大医院，在造成大医院人满为患的同时，进一步造成项目收益状况的恶化。因此，对于常见病的中医门诊医疗服务项目，宜采取参考价格的定额支付方式。参考价格体系原本的含义是指在药理学或治疗学上具有相等作用的一些药品中，选择其中最低价或平均价作为参考标准，确定该价格作为该类药品的报销标准。如果患者所选用的药品价格超出了这个参考价格的标准，其差额将由患者自己支付。

举例而言，根据相关研究核算，针灸一位病人的直接成本至少为10元[7]。在不同级别的医疗机构，这个成本会有所差异，因而在实际定价时会有所不同。假设三级医院定价15元，社区卫生服务中心定价10元，而医疗保险在支付时只将支付价格定为10元。对于三级医院而言，要么通过优化管理把成本控制到10元以下，要么通过极好的疗效吸引患者愿意自付额外的5元来就诊。这既有利于实现分级诊疗，减轻患者负担，也可以促使大医院加强管理，或把更多精力放在治疗疑难病症上，从而保证自身收入。

（三） 采用按病种付费等多种支付方式对住院服务进行给付

住院往往涉及到一系列医疗服务项目的组合运用，按病种付费形成了一个总价格，相比单价更能反映实际。在按项目付费的支付方式中，医保机构对住院病人实行后付制，是一种“看花费多少，按比例报多少”的激励机制，而按病种付费则是“就报这些，省多少就能赚多少”的激励机制，这就要求医院在保证医疗质量的前提下，优化医疗服务项目组合，尽可能降低成本。因此，需要扩大按病种付费等预付费方式，形成医疗服务的打包价格。对于中医的优势病种采取按病种付费的方式，不仅可以促进传统中医药服务的推广应用，还可以降低医疗服务费用。

举例而言，根据测算，中医锁骨骨折、桡骨远端骨折等7个骨伤病种的最高限价标准在1.7万元～2.2万元之间，最高限价仅是西医手术治疗平均收费的74%[8]。如果医疗保险在这几个病种上按照中医成本核算制定病种支付价格，中医院就没有动力采用西医手术治疗的方法，而综合性医院却有动力引进中医治疗方法。如此一来，既推广了中医，又降低了医疗成本、节省了医保资金。

（四） 加强医疗服务价格监管

虽然在新的医疗服务价格形成机制中，价格的形成主要是由市场供需双方来完成的，但仍然需要有关部门加强价格监管。价格监管是对特殊和例外情况进行处理，对价格违规情况进行处罚，维护医疗服务价格的秩序。应当建立以价格管理部门为主体、协调多方共同参与的监管机制。在监管过程中，监管部门在政策范围内，需要尊重医疗机构、医保机构及公民个人等利益主体的合法诉求，尊重多元利益，统筹监管力量，整合监管资源，消除信息壁垒，提高监管效果。

参考文献：

[1] 李永强，姚东明，左铮云，等.中医医疗服务项目成本核算研究[J].卫生经济研究，2016（7）：41- 43.

[2] 燕妮.湖北省中医医疗服务价格调查及调整策略建议[J].管理观察，2016（2）：74- 176.

[3] 郑格琳，张园，杨永生，等.北京市中医医疗服务项目现状与问题探讨[J].中医药管理杂志，2014，22（11）：1777- 1779.

[4] 袁国栋，顾昕.政府对医疗服务价格的管制：美国经验对我国医改的启示[J].中国卫生经济，2014，33（12）：109- 112.

[5] 王虎峰，赵斌.购买机制如何影响医疗服务价格——以美国医疗保险为例[J].北京航空航天大学学报（社会科学版），2016，29（2）：1- 7.

[6] 顾昕，袁国栋.从价格管制改革到支付制度改革——美国的经验及其对中国医改的启示[J].国家行政学院学报，2014（4）：102- 106.

[7] 党海霞，图雅，杨永生，等.中医药服务价格现状抽样调查及调整策略建议[J].中国卫生经济，2013，32（8）：23- 25.

[8] 荆伟龙.山东：力推中医优势病种收费方式改革[J]，中国卫生，2016（1）：37.