腹腔镜术后炎性肠梗阻的诊断与治疗附56例报告

【摘要】 目的 探讨腹腔镜治疗术后早期发生炎性肠梗阻的临床特点、诊断原则、治疗方法以及相关预后。方法 回顾性分析2010年1月——2012年4月本院收治的56例腹腔镜术后早期炎性肠梗阻患者的临床资料，其中男38例，女18例，平均年龄495±71岁。确诊后根据临床指证接受保守和手术治疗，并对其预后进行分析。结果 所有患者经治疗后均痊愈出院，平均治愈时间97±41d（2-27d），其中51例患者经保守治疗后痊愈，5例症状较重的患者和2例保守治疗无效者接受手术治疗。所有患者均接受随访，平均62±15个月，仅7例复发，经对症治疗后缓解。结论 腹腔镜术后炎性肠梗阻多发生于术后1周内，诊断时应慎重，应采用多种诊断手段，需满足本病的特点和排除其他梗阻；尽早采取治疗，应根据患者的具体情况选择治疗方式，其中保守治疗仍是主要手段，重症或保守治疗无效患者可采用手术治疗，预后较好。

【关键词】 腹腔镜；术后；炎性肠梗阻；诊断；治疗

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306047 文章编号：1004-7484（2013）-06-2847-02

术后肠梗阻是腹部或非腹部手术常见的术后胃肠动力障碍性并发症，发生率在20%-60%，其中消化道及腹腔炎性因素是其主要的发病机制[1-2]。1999年黎介寿院士首次将因术后炎症引发的肠套叠、肠麻痹和肠扭转等因素统一为“术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflammatory bowel obstruction，EPIBO）”，目前，国内已开展了大量相关研究。炎性肠梗阻多发生于术后早期（2周左右），且与开腹手术创伤较大，术中处理不当有关[3-4]。以往观点认为EPIBO是传统的腹部外科手术的并发症，而腹腔镜手术具有微创、手术时间短等特点，不易引发术后早期炎性肠梗阻，国外研究报道表明腹腔镜与传统开腹术后早期肠梗阻的发生率相近，且同样易引发肠瘘等严重并发症[5-6]。目前，国内外关于术后炎性肠梗阻的研究较多，但鲜见关于腹腔镜术后发生EPIBO的报道，或报道病例较少，本研究通对腹腔镜术后早期炎性肠梗阻病例进行收集和分析，旨在为EPIBO的临床合理诊断和治疗提供依据。

1 资料与方法

11 一般资料 回顾性本院2010年1月——2012年4月实施腹腔镜治疗术后发生早期炎性肠梗阻的病例56例，其中男38例，女18例，平均年龄495±71岁（32-64岁）。梗阻发生时间：5-13d，其中接受阑尾炎切除术22例，直肠癌根治术17例，胆囊切除术11例，胃穿孔治疗6例。所有患者均经CT及直肠镜检查符合术后早期炎性肠梗阻的诊断标准：①患者术后3-14d肠蠕动恢复、肛门排气和排便，进食流质或半流质后出现腹胀、呕吐等肠梗阻表现；②无肠绞窄表现，无明显腹腔感染或脓肿形成；③无低钾、腹膜后创伤等导致麻痹性肠梗阻的因素存在[7]。且满足：①梗阻前接受过腹腔镜术治疗；②B超和CT提示肠管扩张明显，潴液或气体较多，且无明显局部狭窄；③腹部叩诊呈浊音或实音，肠鸣音减弱；④胃肠减压术可见大量黄绿色肠液；⑤排除麻痹性、神经相关性等其他原因引发的肠梗阻[8]。

12 临床表现与合并症 所有患者均伴有不同成都的腹胀和腹痛，触诊无压痛、反跳痛等急腹症症状，其中11例患者CT提示肠内少许积液，30例患者积液较多，积气为辅，8例患者肠壁增厚，且伴肠袢间隙消失。17例患者合并糖尿病，13例患者合并电解质紊乱。

13 治疗方法 患者均接受常规胃肠减压，在此基础上接受保守治疗，措施包括：给予肠外营养治疗：建立常规静脉通道输入脂肪乳剂，根据患者身体状况计算每日所需总热量，约为35kcal/kg·d；静脉途径补充白蛋白和电解质已达到纠正水、蛋白质和电解质紊乱；给予地塞米松20mg/d，对于消化液丢失较多者，微注泵给予生长抑素06-12mg/d；在胃肠道恢复的早期可适量给予胃肠促动力药[7]。患者腹痛腹胀缓解后，以中药汤剂或温盐水进行灌肠治疗，方法：将患者臀部垫高后，将胃管插入肛门内，缓慢注入中药汤剂或温盐水，每日1-2次，患者通便后，可改为中药汤剂口服[9]。

14 手术指证 当患者出现肠绞窄征兆，或伴有固定的扩张肠袢，或合并脓肿，以及保守治疗无效者和再发者均需行肠解压、肠吻合及肠切除术治疗[10]。

15 治愈判定标准 治疗后腹胀消失或显著减轻，行胃肠减压术时日抽出液小于400mL，且抽出液内不含胆汁成分，液体颜色较清；排便次数较多，日均5-6次，且肠鸣音基本恢复，腹部X线平片显示未见明显的液平面，恢复进食后未出现梗阻状况[7]。

2 结 果

21 临床诊断和辅助检查结果 患者相关症状、体征和辅助检查结果见表1。

22 疗效及预后 所有患者经治疗后均痊愈出院，平均治愈时间97±41d（2-27d）。其中51例患者经保守治疗后痊愈，5例患者症状较重接受肠粘连松解+肠部分切除治疗，2例患者在接受保守治疗，症状缓解后，梗阻再次发作接受单纯肠粘连松解+肠减压治疗。所有患者出院后均接受随访，平均62±15个月，仅7例患者出现反复性腹部不适，经对症治疗后缓解。

3 讨 论

31 腹腔镜术后炎性肠梗阻的发生机制 术后肠梗阻是临床常见的外科术后并发症之一，主要与神经机制、炎症机制和手术麻醉及相关药物作用有关。研究认为术后肠梗阻的发生大致可分为两期，其中第一期多是由手术及疼痛等刺激因素对交感、副交感神经以及肠神经造成的刺激，引发反馈调节导致，多见于术后3h以内[1]。而术后3h以上发生的肠梗阻多归因于炎性机制，也是造成肠梗阻的最重要，影响时间最长的因素，国外研究认为炎性肠梗阻持续的时间主要取决于炎症浸润的程度[11]。肠肌层浆膜侧的巨细胞大量激活可直接引发白细胞聚集，进一步导致TNF-α、IL-6等细胞因子的大量释放，共同作用于肠壁，导致通透性增加，引发条件致病菌的定植和大量繁殖。此外，炎症细胞分泌的前列腺素还可以影响平滑肌的收缩，进一步加剧肠梗阻的发生。

1999年黎介寿院士首次将因术后炎症引发的肠套叠、肠麻痹和肠扭转等因素统一为“术后早期炎性肠梗阻，10年来针对炎性肠梗阻的研究逐渐增多，但多集中于传统外科手术后炎性肠梗阻。以往研究多认为术后炎性肠梗阻的发生多是由于手术创伤或腹腔内炎症导致的肠壁内水肿和渗出导致的粘连性肠梗阻[7]。而与传统开腹手术相比，腹腔镜技术由于具有微创，手术时间短，对腹膜、脏器及肠壁本身损伤较小，术后炎性肠梗阻的发生率较低。但国外研究报道表明腹腔镜与传统开腹术后早期肠梗阻的发生率相近，且同样易引发肠瘘等严重并发症[8-9]。临床上部分医生认为腹腔镜术后患者恢复较快，因此，忽视了术前、术后的水电解平衡的调节，患者术后极易因电解质紊乱，导致肠管嵌顿和腹胀，此外，腹腔镜术中任何大于10cm的肠管或腹壁戳孔，若术中缺乏有效处理，均会引发肠液外露或肠管嵌顿，进一步导致炎性肠梗阻。

32 EPIBO的诊断要点 腹腔镜术后肠梗阻的种类较多，包括麻痹性肠梗阻、神经相性肠梗阻、药物性肠梗阻、炎性肠梗阻、肠管切除导致的肠梗阻以及其他原因引起的肠梗阻，不同的类型的梗阻，其临床诊治各不相同，因此，如何准确把握术后炎性肠梗阻的诊断特点，是确保治疗效果和预后的重要基础。闫兆鹏等[12]认为EPIBO多发于术后早期，且患者发病前多表现为胃肠功能已基本恢复，部分患者可进食，发病时以腹胀为主，腹痛次之。卢星榕等对26例腹腔镜结直肠癌切除术后EPIBO患者研究表明，虽然腹腔镜术后炎性肠梗阻患者也有肠梗阻的常规体征，但较少伴有绞窄，且叩诊多为鼓音，肠鸣音减弱甚至消失[7]。本组研究也发现56例患者中982%有腹胀表现，而仅有696%的患者伴发腹痛，75%和196%的患者出现肠鸣音减弱甚至消失，89%的患者出现排气停止。此外，辅助检查表明30例患者积液较多，积气为辅，8例患者肠壁增厚，且伴肠袢间隙消失，857%和893%的患者呈现X线平片和CT阳性，这与国内研究结论一致[3，7]。笔者认为虽然EPIBO的发生率不高，但由于其诊断具有特殊性，应谨慎，需全面结合临床表现和辅助检查，对不典型病例可行全腹部的CT检查，在排除麻痹性、神经相关性等其他原因引发的肠梗阻后确诊。

33 EPIBO的治疗方法及预后 目前，临床上针对术后炎性肠梗阻多采用保守治疗，包括解压、肠外营养和抗感染治疗。选择治疗方式的关键仍在于是否对梗阻的类型做出准确的判断，闫兆鹏等[12]通过对7例腹腔镜结肠癌根治术后EPIBO患者给予保守治疗后认为，部分医生可能将EPIBO误诊为粘连性肠梗阻，而错误的选择手术治疗，效果往往较差，而采用保守治疗的患者可于1-2周内基本治愈。贺学勤等[13]认为EPIBO患者治疗时应根据其临床指证，合理选择治疗方式，保守治疗总体效果较好，治疗的关键点在于肠袢相互间的粘着是否得到充分的松解。魏振奇研究表明在保守治疗基础上，充分发挥中医药的优势可有效提高患者的恢复速度，降低复发的几率[14]。本组56例患者中53例患者接受保守治疗，其中51例治愈，2例症状缓解后加重接受手术治疗，另5例患者因症状较重接受肠粘连松解+肠部分切除治疗，所有患者均痊愈出院，随访结果表明其预后良好，仅7例患者出现反复症状，经定期治疗后缓解。笔者认为腹腔镜术后EPIBO在治疗方式的选择上不应以固定模式，应根据患者的具体情况，对症状较轻不符合手术指证的患者可积极采取保守治疗，否则应及时采取手术治疗，但关键在于术前诊断的准确性，及对手术指证的严格把握。

总之，腹腔镜术后炎性肠梗阻多发生于术后1周内，诊断时应慎重，应采用多种诊断手段，需满足本病的特点和排除其他梗阻；尽早采取治疗，应根据患者的具体情况选择治疗方式，其中保守治疗仍是主要手段，重症或保守治疗无效患者可采用手术治疗，预后较好。

参考文献

[1] 王李，童卫东术后肠梗阻的发生机制研究进展中国普外基础与临床杂志，2011，18（10）：1114-1116

[2] Doherty TJPostoperative ileus：pathogenesis and treatmentVet Clin Noth Am Equine Pract，2009，25（2）：351-362

[3] 李幼生，李民，李宁，等术后早期炎性肠梗阻疗效的长期随访分析（附121例报告）中国实用外科杂志，2010，30（4）：291-293

[4] 凡兴卫50例术后炎性肠梗阻的临床分析中外医学研究，2011，23（9）：111

[5] 何永珍，李莉，艾丽曼腹腔镜双侧卵巢巧克力囊肿术后并发早期炎性肠梗阻新疆医学，2009，39（11）：72-73

[6] Scholin JBowel obstruction after laparoscopic and open colon resection for cancer：results of 5 years of follow-up in a randomized trialSurg Endosc，2011，25（12）：3755-3760

[7] 卢星榕，池畔，林惠铭，等腹腔镜与开腹结直肠癌切除术后早期炎症性肠梗阻的诊治中国普外基础与临床杂志，2012，19（1）：93-95

[8] 肖凌晖术后早期炎性肠梗阻的诊治体会当代医学，2012，34（18）：91-92

[9] 陈国栋腹腔镜术后早期炎性肠梗阻诊治分析现代中西医结合杂志，2007，16（10）：1325-1326

[10] 杨晓辽术后肠梗阻早期再手术疗效的临床分析中国医药前沿，2012，14（7）：28-29

[11] Kalff JC，Carlos TM，Schraut WH，et alSurgically induced leukocytic infiltrates wthin the rat intestinal muscularis mediate postoperative ileusGastroenterology，1999，117（2）：378-387

[12] 闫兆鹏，殷红专，尹剑桥，等腹腔镜结直肠癌根治术后早期肠梗阻的诊治（附34例报告）现代肿瘤医学，2013，21（1）：115-117

[13] 贺学勤，洪永智，余学愚术后早期炎性肠梗阻诊治分析河北医药，2011，33（22）：3451

[14] 魏振奇川芎嗪治疗术后早期炎性肠梗阻40例临床观察河北医药，2009，31（6）：717