手机微信全程指导门诊新诊断2型糖尿病患者短期胰岛素治的临床研究

报告如下。

资料与方法

2016年3月-2017年3月收治2型糖尿病患者80例，均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准，无糖尿病并发症，空腹血糖（FPC）> 11.1 mmol/L或糖化血红蛋白（HbA_1c≥9%，愿意接受胰岛素治疗。排除严重感染及急慢性并发症、心、肝、肾等重要脏器功能衰竭以及有明显精神障碍、智力障碍、沟通困难者。所有患者在给予胰岛素治疗前均接受专业的糖尿病知识教育，包括饮食、运动、自我血糖监测、胰岛素注射技术以及低血糖防范知识培训。将所有患者随机分为两组，每组40例。研究组男24例，女16例；年龄20～ 68岁，平均（48.2±10.4）岁。对照组男23例，女17例；年龄21～ 67岁，平均（50±9.7）岁。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：两组均给予预混重组人胰岛素30R治疗，起始剂量0.2～ 0.4 U/kg，按1：1分配到早餐前和晚餐前^[5]，监测空腹血糖和晚餐前血糖，每4d监测1次7点血糖谱，有低血糖情况随时监测并及时做出相应处置。嘱对照组患者每5d来院复诊1次；研究组每5d上传血糖信息1次，根据血糖水平调整胰岛素用量，1～4 U/次，直至血糖达标，治疗时间2周～3个月。血糖控制目标为空腹血糖（FPG）4.4～7.0 mmol/L，非空腹4.4～ 10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA_1c<7%。符合下列两个条件时可停药：①持续血糖达标≥2周，②每日胰岛素用量< 30U。停药后继续进行饮食、运动干预，不能停药者按患者血糖情况给予个体化治疗。研究组通过手机微信扫码人群，整个治疗过程由糖尿病专科医师微信全程指导，随时进行医患沟通，定期调整治疗方案，并发放糖尿病健康教育资料，以提高患者的依从性和治疗信心。对照组按医嘱常规来门诊就诊治疗。两组观察期12周，监测指标为患者依从性、FPG、2 h PG、HbA_1c、血糖达标时间、停用胰岛素时间、停用胰岛素例数、低血糖发生次数、严重低血糖发生次数。

观察指标：胰岛素治疗依从性，通过下列4个问题评分：①按医嘱要求时间注射；②按医嘱要求次数注射；③按医嘱要求剂量注射；④按医嘱要求不间断用药。评分标准：完全做不到1分，偶尔做得到2分，基本做得到3分，完全做得到4分。依从性总分等于各条目得分总和，12～ 16分为依从性佳，<12分为依从性差。低血糖发生情况：血糖<3.9 mmol/L定义为低血糖；严重低血糖是指患者本人不能自处，需要他人帮助，甚至出现脑功能障碍等临床表现。根据患者主诉和血糖监测结果，记录两组胰岛素治疗期间低血糖发生的次数。

统计学方法：采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用X2检验；计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

治疗后研究组依从性差4例，明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

治疗前两组血糖指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗后研究组空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

研究组血糖达标时间、停用胰岛素时间、低血糖发生次数明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。两组在治疗期间均未发生严重低血糖事件。见表3。

讨论

新诊断2型糖尿病经过短期胰岛素强化治疗可使部分患者获得临床缓解，业已形成专家共识。在此基础上，于2017年中国内分泌专家基于现有的证据和临床经验制订了《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家指导意见》，使这项工作得到了进一步规范，大量的糖尿病患者因此获益。然而，由于人口老龄化以及人们生活方式的改变，糖尿病患病率仍居高不下，医疗资源的相对缺乏与迅速增长的糖尿病患者之间存在着尖锐的矛盾，这就需要广大临床医生尤其是内分泌专科医生更加积极、主动地开展此项工作。

随着互联网、智能手机的迅猛发展，手机微信辅助糖尿病患者管理应运而生，为医患沟通提供了一个崭新的平台，并且充分显示了方便、快捷、高效、不受时间和地域限制的特点。冯小芬等利用微信群管理糖尿病患者3个月^[6]，通过检测血糖、血脂等代谢指标以及行糖尿病自我管理量表和糖尿病知识测评评分等方法进行比较，观察组明显优于对照组（P<0.05或P<0.01）。

本研究中，研究组在胰岛素治疗的依从性、血糖指标变化情况、血糖達标时间、停用胰岛素时间以及低血糖发生次数等方面均明显优于对照组，且均未发生严重低血糖事件，说明手机微信全程指导治疗门诊新诊断2型糖尿病起到了一定的作用。研究人员每天通过微信在线服务，及时了解病情，进行个体化指导，同时发送糖尿病诊治以及低血糖的防范与处理等知识，并且患者之间也进行互相交流，提高了患者的依从性、治疗信心以及自我管理能力。

尽管我们的研究具有良好的有效性和安全性，尽管我们的网络医疗行为为患者、为社会做出了应有的贡献，但是我们还不得不思考以下问题：网络医疗行为是否合法？如果发生医疗安全事件，谁来承担法律责任？应当承担怎样的法律责任？另外，网络医疗往往是牺牲医生的个人时间，义务为患者服务，医生的价值如何体现等。

综上所述，微信全程指导为新诊断2型糖尿病患者的治疗带来了新的希望，改善了自我管理能力，提高了治疗效果，并且在一定程度上缓解了看病难、看病贵的难题，是一个可靠的医患互动平台，也是一件利国利民的大好事。但是还需要法律的保障和政府的支持。

参考文献

[1]International Diabetes Federation IDF Dia-betes Atlas（Sixth Edition 2014 Update）[EB/OL].[2014-08-02].http：//www.idf.ord/diabe-tesatlas.

[2]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中华糖尿病杂志，2018，10（1）：1-4.

[3]李延兵，马建华，母义明.2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见[J].药物评价，2017，14（9）：5-12.

[4]谢云，陈家伟.代谢记忆效应连接代谢水平与糖尿病血管并发症的桥梁[J].中同糖尿病杂志，2009，17（3）：166-168.

[5]刘超，时立新，赵志刚.预混胰岛素临床应用专家共识（2016年版）[J].药物评价，2016，13（9）：5—11.

[6]冯小芬，韦玉和，邵雪景，等.微信群管理糖尿病患者的短期观察[J].中国糖尿病杂志，2017，25（2）：149-153.