子宫瘢痕妊娠12例诊治分析

[摘要] 目的 探讨子宫瘢痕妊娠诊断及治疗方法。 方法 回顾性分析笔者所在医院2005～2011年收治的12例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料。所有患者术前均行超声检查，均采用米非司酮联合米索前列醇治疗，观察超声诊断的正确率及药物治疗的效果。 结果 12例患者中，终止妊娠成功9例，成功率为75％，1例行子宫次全切除术，2例行子宫动脉栓塞术，均治愈。术后2例患者出现停经，2例患者出现不规则阴道流血，经对症治疗后，均痊愈出院。 结论 超声检查是诊断剖宫产术后瘢痕妊娠的首选方法，对有子宫手术史的孕妇要结合妇科检查及辅助检查早期确诊。米非司酮联合米索前列醇治疗早期子宫瘢痕妊娠，疗效确切，值得在临床推广。

[关键词] 子宫瘢痕妊娠；米非司酮；米索前列醇；诊断；治疗

[中图分类号] R719.8   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）07-165-02

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP） 是指在妊娠后孕囊、绒毛或胚胎在曾行剖宫产处的瘢痕着床，属于异位妊娠。本病的发病率低，但是危险性高，在临床上易误诊，如不能进行及时有效的处理可能出现子宫破裂[1]，并发大出血，严重威胁患者的生命。近年来，随着剖宫产率的增加，本病的发生率也逐年增加，探索安全、有效的终止妊娠的方法成为研究的热点。笔者所在医院应用米非司酮联合米索前列醇终止早期子宫瘢痕处妊娠，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析笔者所在医院2005～2011年收治的12例CSP患者的临床资料，年龄18～39岁，平均（27.5±4.5）岁，孕周在6～10周。均有1次剖宫产史，子宫切口愈合良好，瘢痕处无胎盘附着。

1.2 方法

患者术前均行B超检查及血β-HCG检查，诊断明确后患者服用米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，H10950347）150 mg/次，隔12 h服用1次，连续服用3～5 d，肌肉注射甲氨蝶呤（广东岭南制药有限公司，H20074238）1 mg/kg，1日2次，总量不超过150 mg[2]，在服药最后1次后阴道后穹窿内放置米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司，H20084598） 200 mg（所有患者在用药前后2 h内禁食[3]），3～4 h后根据宫缩情况酌情放置米索前列醇直至妊娠物排出。注意阴道流血情况。观察B超诊断CSP的临床价值及米非司酮联合米索前列醇治疗早期子宫瘢痕妊娠的临床疗效。治疗失败者转手术治疗。

1.3 效果评定

成功：末次使用米索前列醇24 h内妊娠物排出，阴道流血量少，经B超检查宫内无残留或有残留需清宫；失败：用药后未见妊娠物排出，或阴道流血较多改用其它方法[4]。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以％表示，计量资料以（）表示，均数和率比较分别采用t检验和x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断CSP的结果

本研究中12例患者术前行超声检查均诊断明确，诊断正确率为100％，超声示子宫峡部既往剖宫产处见妊娠囊或混合性包块，妊娠囊与膀胱之间，子宫下段肌层变薄，孕囊及与膀胱之间子宫肌层厚度为2～4.5 mm，同时血β-HCG升高。

2.2 药物流产的临床效果

本研究中药物终止妊娠9例，成功率为75％，其中2例在B超引导下行刮宫术，出血量约50～200 mL。3例患者用药后阴道流血过多，急性出血超过400 mL，改用其它方法，其中1例行子宫次全切除术，2例行子宫动脉栓塞术。经对症治疗后，均痊愈出院。

3 讨论

CSP发病机制尚不明了，多数学者认为CSP大约在2～3年后肌肉化。但是肌层被纤维组织所替代，弹性明显降低，如果孕卵细胞在此着床，容易在肌层植入，可能会产生两种结局，一种为向宫颈管内生长[5]，可能继续妊娠，另一种为向瘢痕处生长并逐层浸润，形成肌内妊娠，由于孕囊被瘢痕处纤维组织所包围，且瘢痕肌层比较脆弱，血液供应不良，不利于孕囊的生长，因此容易发生流产。随着孕囊的不断生长，肌层内的小血管破裂，断裂的血管不易愈合，在瘢痕处妊娠早期常出现不规则流血[6]，在行人工流产术或者刮宫时可能形成大出血甚至子宫破裂。该病临床表现无特异性，易误诊为宫内妊娠，治疗不当可引起大出血，因此一旦确诊应早期终止妊娠[7]。CSP的早期诊断是治疗的关键，本研究患者中，均发现较早，12例均为早期妊娠，术前行血β-HCG检查均升高[8]。CSP的影像学为子宫腔及宫颈管内无妊娠物，妊娠囊与包块、膀胱之间子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，超声血流成像在妊娠滋养层明显的环状血流信号，脉冲为高速低阻血流图。米非司酮是甾体类，具有抗孕酮、糖皮质醇作用，能与孕激素竞争受体，使胎盘组织缺氧、坏死，促进子宫收缩宫颈软化，有抑制宫颈胶原合成的作用。米索前列醇也具有软化宫颈的作用[9]，与米非司酮合用可促进坏死妊娠物的排出，提高流产成功率。与传统的种植妊娠的处理方法相比，米非司酮配伍前列醇，使用方法简单，终止妊娠率高，同时减少术中以及术后感染的机率，减轻宫腔操作给患者带来的痛苦。米非司酮使胚胎组织缺氧、坏死、胚胎组织与宫腔分离，残留的机会较少，使用米索前列醇，利用前列腺素的作用促进子宫收缩使胚胎排出。因子宫瘢痕妊娠属于异位妊娠，米非司酮用量较正常宫腔妊娠流产者要大才能使胚胎坏死。再加以甲氨蝶呤肌注促进胚胎坏死，增加疗效。甲氨蝶呤对滋养叶细胞有毒性作用。

本研究中药物终止妊娠9例，其中2例在B超引导下行刮宫术。3例患者阴道流血过多，其中1例行子宫次全切除术，2例行子宫动脉栓塞术。均无生命危险。盲目行刮宫容易引起大出血，清宫前做好应急措施，需要在超声下尝试清宫术。近年来宫腔镜下电切术治疗CSP逐渐发展，2005年Wang等首次报道CSP患者在宫腔镜下电切妊娠囊治疗，获得成功，该手术方式具有手术时间短、术后恢复快等优点。对于宫腔镜治疗失败的患者要考虑进行开腹手术治疗。CSP确诊后应及时终止妊娠，但是Herman报道有1例患者在严密监测下妊娠至35周，因严重腹痛紧急行剖宫产，术中出现大出血切除子宫[10]。超声检查是诊断CSP的首选方法，对有子宫手术史的孕妇要结合妇科检查及辅助检查早期确诊，米非司酮联合米索前列醇治疗早期子宫瘢痕妊娠，疗效确切，值得在临床推广。

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（收稿日期：2012-03-05）