下壁心肌梗死以腹痛表现1例

摘要目的：如何早期减少对下壁心肌梗死误诊率，早期行冠脉再通是关键。方法：通过对1例男性患者从门诊到住院并确诊为下壁心肌梗死过程回顾行分析。主要依据：心电图及心肌酶学及动态演变，到心内科会诊确诊并转科过程总结。结果：下壁心肌梗死更容易误诊为外科急腹诊。如何早期诊断是治疗关键，是避免发生心肌梗死导致电风暴并发症重要环节。结论：门诊早期心电图监测不容忽视。

关键词下壁心肌梗死腹痛的诊断及鉴别诊断心电图及心肌酶学

病历资料

患者，男，53岁，长期吸烟30年，20～30支/日，为戒烟，饮酒20年，3～4两/日，否认高血压，糖尿病病史，因中上腹疼痛7小时入我院，门诊以“腹痛原因”收入我科，体查：生命征平稳，肥胖体型，心肺体查未见异常，中上腹压痛，以剑下为主，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿。急查床旁心电图：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，AVF ST呈弓背向上抬高，V4～V5、ST-T下移，随机血糖：正常。并立即给予急查心肌酶谱，血、尿淀粉酶，血常规，电解质，血糖，并给予心电监护，吸氧等对症支持治疗。

30分钟后急查心肌酶谱提示：肌酸激酶同工酶（CK～MB）524U/L，血淀粉酶：正常，尿淀粉酶正常，并急请心内科会诊后考虑下壁心肌梗死，并急转他科，后动态复查心电图及心肌酶学支持，给予双重抗血小板（拜阿司匹林及氯比格雷），强降脂（辛伐他丁），溶栓，硝酸甘油扩管等对症支持治疗上述症状逐渐好转。未进一步作冠脉造影及冠脉CT检查（由于我院条件，未开展上述检查）。

临床启示：本例结合患者长期饮酒史，肥胖体型，更容易误诊为胰腺炎，能早期诊断是：临床医生必须读懂心电图，包括：心肌梗死心电图中导联与心梗发生部位关系，尤其是腹痛与下壁心肌梗死容易误诊，更关键临床医生腹痛患者一定注意学会看Ⅱ，Ⅲ，AVF导连心电图，并作出早期心肌酶学检测，甚至动态改变，有条件可进一步做心肌梗死标志物检测。必要时关键请专科会诊是早期诊断，早期治疗关键。早期得到冠脉再通（溶栓，PCI，冠脉搭桥术等），减少发生心源性猝死关键。

讨论

作为住院医师：仔细问病史，体格检测及学会常见报告分析是关键；要深刻体会下面一段话：约50%疾病可以通过问病史得到初步诊断，约30%通过体格检查得到初步诊断；约20%可通过实验室检查得到初步诊断，可以看出详细询问病史重要性。

心血管疾病危险因素：吸烟史，肥胖等，是否高血压，糖尿病，高血脂，高尿酸等，危险因素干预不容忽视；决定治疗过程中：劝其患者戒烟戒酒必要性，控制体重重要性及意义。

由于最常见心肌梗死表现症状是至少>30分钟胸痛或胸部压榨感，而本例是以腹痛为主要表现，是容易引起误诊或漏诊关键，减少情况发生关键：学会读心电图及心肌酶谱，必要是动态监测是关键。

肥胖+饮酒是发生胰腺炎重要因素，尤其合并甘油三酯5.0mmol/i发生风险是明显增加，值得关注，减少误诊主要是早期血，尿淀粉酶，必要是胰腺B超或CT检查是关键，同时要注意，考虑慢性胃炎治疗效果不好，不要忽视胰腺炎系列检查，并早期诊断及治疗是关键。

专科会诊应该值加强，按常见病，多发病治疗效果欠佳者，是否存在他科情况，一定早期作出决断，早期会诊是减少漏诊及误诊关键。

动态复查：临床医师更要重视病理，生理是基础，需要值得加强，不能以1次检查否定某种疾病可能。因为疾病发展演变。由于时间关系，未反应出病理演变。其次动态监测除了诊断，其次治疗效果评估。尤其注意：ST段抬高型心肌梗死，在溶栓前复查心电图，是鉴别变异性心绞痛重点，其次：溶栓复查心肌酶血评估心肌梗死再通关键，不容忽视，有条件：溶栓无效情况，是行PCI或冠脉搭桥基础，需要加强。

心肌梗死发生常见并发症：心源性猝死，心律失常等。早期干预关键。

通过此病例，希望大家有所收获，减少漏诊及误诊，早期治疗是患者最大受益。

参考文献

1颜红兵，主编.内科疑难病例丛书：循环分册[M].北京：人民卫生出版社，2010.

2赵水平，胡大一，主编[M].心血管诊疗指南解读.北京：人民卫生出版社，2008.

3罗慰慈，主编.内科疑难病例会诊[M].南京：江苏科学技术出版社，2004.

4王吉耀，主编.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.