老年高血压特点与治疗

随着人类平均寿命的延长及社会的老龄化,老年高血压的发病率呈明显逐年上升趋势。近年来流行病学调查表明我国老年人高血压患病率已达32.8%～57.0%。其并发症发生既多且重,正确诊断和治疗已经成为非常重要的医学和社会问题。

1 老年高血压特点

老年高血压有其特点,如单纯收缩期高血压患病率高,舒张压水平偏低,脉压增大,波动性大,晨峰高血压现象显著,合并症多等。因此,老年高血压治疗较青年高血压更复杂,也更困难。近年来,随着医学迅速发展,老年高血压基础研究和临床实践不断深入,诊断和治疗的新技术、新方法和新药物不断涌现,大量循证医学证据及资深专家临床经验的指导,使老年高血压患者得到了良好的医治,达标率升高,合并症的发生率下降,降低了反复住院率和病死率,提高了患者的生活质量,使老年高血压患者受益匪浅,获得良好转归,充分反映出我国老年高血压诊断与治疗的发展现状。但在临床实践过程中,由于地域、经济、临床资历、临床经验等差异,医学界对老年高血压治疗问题仍存在分歧。为进一步提高老年高血压的诊治水平,目前的形势发展需要就治疗上的有关问题的难点,提出切实可行的共识性治疗新策略。

2 老年高血压的治疗

2.1 老年高血压治疗原则和目标 老年高血压的治疗应考虑心血管病的危险因素、靶器官损害、合并心血管或非心血管疾病等综合因素,积极而平稳地进行降压治疗,通过降压控制危险因素及逆转靶器官损害,最大程度地降低心血管疾病发病和死亡的总危险。老年高血压的目标值,JNC7和ESC/ESH 2007指南指出,所有年龄患者的血压目标值都<140/90 mm Hg;ESC/ESH 2007指南还指出,如果患者能耐受,还可以降得更低。糖尿病、高危/极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等血压应<130/80 mm Hg。

老年人降压治疗应当遵循个体化原则,平稳、缓慢,药物的起始剂量要小,逐渐增加剂量,需考虑到老年人易出现的不良反应,特别是体位性低血压,故需监测不同体位血压,尤其是立位血压,同时需观察有无其他的不良反应。

2.2 老年高血压治疗的选择及流程 在药物治疗前或药物治疗同时均需进行非药物治疗,包括戒烟、限制饮酒(酒精<20～30 g/d),肥胖者需减轻体重,限制盐的摄入(<6 g/d),减少饱和脂肪酸及总脂肪的摄入,多食水果、蔬菜,有规律的有氧体力活动(步行、慢跑),30～40 min/次,每周3次以上。改变生活方式的治疗有利于降压及控制心血管危险因素。

降压治疗获益主要来自血压的控制,因此选择合适的降压药物是非常重要的。老年高血压的治疗原则应当遵循高血压防治指南,但对于老年高血压患者,降压药物的选择应该考虑到老年患者的特点、高血压分级和有无并发症,以及可能出现的不良反应,并需了解既往用药有利和不利的反应、心血管危险因素、靶器官损害、心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病或其他共存的疾病对降压药物疗效和耐受性的影响。药物应当选择作用持续24 h的长效制剂,每日一次服药,依从性较好。

已有大量临床试验显示利尿剂、CCB、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂降压治疗的效果和益处。利尿剂可与CCB、ACEI、ARB联合应用以增强效果,但利尿剂要从小剂量开始,并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响,以及对糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。噻嗪类利尿剂可用于老年人单纯收缩期高血压、心力衰竭的老年患者。

α受体阻滞剂易引起体位性低血压,特别是老年患者发生率更高。故不宜作为老年高血压治疗的一线用药。但老年高血压合并前列腺肥大者仍可考虑应用,如特拉唑嗪等。

为使血压达标,尤其控制老年收缩期高血压,单药治疗的效果有限,常需≥2种药物联合应用。联合治疗可以从不同的机制来进行药物干预,降低每种药物的剂量,减少副反应,增加疗效,改善依从性。对2、3级高血压或高危/极高危的患者,应选择联合治疗,不能达标者可以增加剂量或联合应用≥3种的药物。

目前推荐的药物联合治疗是利尿剂与CCB、ACEI、ARB的联合;CCB与ACEI、ARB及β受体阻滞剂的联合。也可以选择含有利尿剂的固定复方制剂,但需监测血钾。老年高血压患者的治疗应遵循个体化原则,需考虑危险因素、靶器官损害、药物的耐受性、不良反应等诸多因素,进行合理有效地治疗。

3 讨论

高血压病是原因不明的疾病,但人们的血压又是经常波动的,可因某些暂时性因素的影响而升高,当影响血压的因素去除之后,血压可恢复正常。在高血压病的人群防治中,对轻中型高血压病要首先采用非药物治疗和一些危险因素的干预治疗十分重要。以免有些患者长期用药之苦。对临界高血压者,可告知他们提高信心,指导他们采用非药物治疗,控制到正常水平是可能的。

参 考 文 献

[1] 中国高血压防止指南起草委员会.中国高血压防止指南.高血压杂志,2000,8(2):109.

[2] 姚泰,乔健天.生理学.人民卫生出版社,120-121.

[3] 向秉贤.中国处方药.高血压防治的一些新概念,2004,27(6):24.

[4] 杨鲁渤,李娜,李光明.高血压患者舒张功能不全性心力衰竭与ET的相互关系.Labeled Immunoassays & Clin Med,2001,8(1):44-45.