脑卒中住院患者的循证护理

摘要：循证护理（EBN）是随着循证医学的发展而出现的护理学理念。国际上循证护理迅速发展为一种新的临床护理观念及方法。在中国，循证护理对临床护理工作产生深远而重大的影响^[1]。脑卒中又名脑中风，以猝然昏倒，不省人事，伴有口角歪斜，言语不利，半身不遂等主要特征，大多预后不好，往往会造成患者不同程度的瘫痪，严重影响其生活质量。2009年8月-2012年8月，我科针对234例脑卒中住院患者的常见护理问题，进行循证护理，取得好效果，现报道如下。

关键词：脑卒中 住院患者 循证护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0306-02

1 关于误吸性肺炎

1.1 问题的提出。脑卒中患者的误吸性肺炎发生率为20%～30%，34%的急性脑卒中患者死于误吸性肺炎，合并误吸性肺炎是卒中后首月内死亡的第3大原因^[2]。

1.2 循证。查询发现：吞咽功能障碍是脑卒中常见症状之一，导致患者饮水呛咳、吞咽困难，常可以引起吸入性肺炎，甚至窒息死亡。由于脑卒中患者多为老年人，即使是局灶性病变也可以引起严重的吞咽困难。误吸是口咽部分泌物或食物等异物进入声门以下气管内，是吞咽困难的症状及并发症之一^[3]。

1.3 护理干预。

1.3.1 重度吞咽困难。重度吞咽困难患者不能经口进食，为防止吸入性肺炎和保证患者的生理需要量，给予鼻饲。每次鼻饲后口腔护理和鼓励患者多做空吞咽动作，经治疗训练后，基本完成吞咽过程，应尽早拔除胃管，进行下一步吞咽功能康复训练。

1.3.2 中度吞咽困难中度吞咽困难患者进行间接和直接吞咽训练。

1.4 效果。234例脑卒中患者中吞咽困难56例，在神经内科常规治疗和护理基础上，同时采用吞咽和进食功能训练，53例患者吞咽功能基本痊愈，恢复了经口摄食，3例带鼻饲管出院。未发生吸入性肺炎。

2 关于泌尿系感染

2.1 问题的提出：泌尿系感染是老年脑卒中病人较常见的并发症，常导致死亡率的增加，不利于疾病的恢复。

2.2 循证。查询发现原因有：老年人的膀胱变化，随着年龄增长，膀胱肌层逐渐变薄，纤维组织增生，膀胱容量减少，排尿收缩能力减弱。排尿中枢神经功能衰退，易使膀胱不不能自主收缩，引起尿失禁，加上膀胱局部对细菌的抵抗能力减弱。男性前列腺增生，女性骨盆底肌肉松弛。留置导尿管等^[4]。

2.3 护理干预。

2.3.1 注意观察病人小便颜色及性状，勤换内衣，定时更换床单。

2.3.2 尿潴留病人导尿时应严格无菌操作。做好会阴部护理，集尿袋每天更换，每天2次安尔碘消毒尿道口，每2周更换尿管一次。

2.3.3 插导尿管者嘱每天饮2000～3000ml水。

2.3.4 随时复查尿常规，如有异常，应作尿培养及药敏试验，选用有效抗生素。

2.3.5 尿袋应低于耻骨联合水平。

2.4 效果。234例脑卒中患者中，并发尿潴留及泌尿系感染14例，出院时泌尿系感染已基本痊愈。

3 关于废用综合征

3.1 问题的提出。脑卒中由于发病急，病情危险，在急性期为抢救生命，常常强调卧床休息，绝对制动；在生命体症平稳后，也没有及时实施康复治疗。久病卧床1～2个月后，由于活动不足，发生关节挛缩僵硬、活动不灵、肌肉萎缩、骨质疏松，有的还会发生直立性低血压，这就是很常见的废用综合症。

3.2 循证。查询资料发现：早期活动能减少废用综合症，降低卒中患者的病死率，致残率，有效调节神经功能，促进神经功能恢复。多数研究报告^[5]，无论是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，只要患者全身状态稳定，从发病入院时就可以床上活动，同时进行康复训练。早期活动对大多数卒中患者无害而有益，大量研究结果表明^[6]，早期活动并不会增加患者病死率，以早期活动为重点的早期康复训练安全可行。

3.3 护理干预。根据不同情况分别对卒中患者进行被动活动和主动活动。

3.3.1 被动活动。对出血性脑卒中或急性期瘫痪较重患者不宜进行主动活动或无法进行主动活动，宜进行被动活动，首先加强护理，勤翻身，多按摩，勤翻身不但防止压疮，也改善了血液循环，至少每2小时翻身一次。按摩既能促进血液循环，又能促进瘫痪肢体功能恢复，上肢自手指开始至肩部，下肢自脚趾开始至髋关节处，每日按摩2-3次，每次10-20分钟，在此基础上对患者进行被动活动。

3.3.2 主动活动。早期坐起有利于排痰，排便及进食，有效防止感染的发生，嘱患者咳嗽排痰，鼓励患者锻炼膀胱功能，指导病人练习张口，伸舌，鼓腮，吹气等动作，以改善面部肌肉运动，床上移动，搭桥，起坐训练，指导患者自行用健手握住患手做患侧肢体被动运动。

3.3.3 早期活动禁忌症。一般来讲早期活动安全可行，对大多数卒中患者无害而有益，急性蛛网膜下腔出血，脑疝、昏迷、神经症状进展，严重直立性低血压，严重心律失常、心衰、急性冠脉综合症，急性深静脉血栓形成等暂不宜进行。

3.4 效果。早期活动促进了卒中患者神经功能恢复，调动了患者主观能动性，234例患者有效预防了废用综合症的发生。小结在实践中体会到，循证是临床护理的基础，并蕴含在临床护理之中。针对脑卒中患者我们采用提出问题，循证及护理干预过程，以人为本，对护理对象的多个层面进行系统护理，取得了良好的护理效果。同时，循证护理要求我们护理人员在循证医学实践中要全方位、多角度、多层次、全过程地认识问题，全面占有资料，不断更新知识，获取最新最佳的证据，进行循证医学实践。通过循证护理也提高了我们自身的护理认识、护理管理及护理技术。

参考文献

[1]延安.循证护理在护理教学中的运用现状.护理管理杂志.2006.3

[2]刘再新，周树虎.吞咽及进食功能训练预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎效果观察.山东医药，2008，48（17）：96-97

[3]冯琼青.200例急性脑卒中后中重度吞咽困难患者的护理分析，公文易文秘资源网.2009.5

[4]朴福善.老年脑卒中病人合并泌尿系感染的预防与护理.中国现代医生.2007.11

[5]澳大利亚国家卒中基金会.《急性卒中处理临床指南》2007

[6]美国心脏协会《成人急性缺血性卒中处理指南》2007