减张缝合技术在骨筋膜室综合征中的应用

骨筋膜室综合征（OCS）是指由各种原因引起四肢创伤后骨筋膜室内压力进行性升高，使其内的肌肉和神经缺血，导致肌肉发生缺血性肌挛缩，甚至神经麻痹、肌肉坏死的一系列症状，多发生于小腿和前臂，在粉碎性骨折并伴有严重软组织损伤的患者中较常见。由于缺血是进行性加重，故早期诊断和早期治疗很重要，因为缺血达到一定程度及时间后可造成患肢畸形、截肢，严重者可发展成肾功能衰竭、死亡。

早期正确诊断并及时行筋膜室切开减压术是成功治疗的关键[1]，但减压后创面的处理及闭合一直是临床治疗的难题，我院自2012年1月～2015年3月应用减张缝合技术治疗骨筋膜室综合征切开减压后创面，取得满意的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2012年1月～2015年3月骨筋膜室综合征患者60例，男48例，女12例，年龄19～66岁，平均34岁，致伤原因：挤压伤22例，车祸伤19例，坠跌伤10例，重物砸伤9例。伤后就诊时间0.5～20h，平均5.5h。入院24h内切开减压51例，超过24h行切开减压9例。

1.2方法 患者一旦确诊为骨筋膜室综合征急诊行彻底清创减压术，清除坏死或感染组织及异物。在小腿做外侧切口，必要时做内外侧联合切口，充分减压四个筋膜间室，在前臂做掌侧纵行切口，必要时掌背侧联合切口，充分减压四个筋膜间室，术中密切观察动脉搏动和末梢血液循环、活动及皮肤温度、感觉，有局部缺血加重表现时，则为减压不彻底或伴血管损伤，要扩大减压范围或进行血管探查。伴有骨折行外固定架固定术或行骨牵引术，有神经和肌腱损伤者行探查吻合术，术前、术后反复使用甘露醇及β-七叶皂苷钠交替使用脱水、活血化瘀药物及大剂量抗生素治疗，后期加强患指（肢）功能锻炼。所有创面用双股7号丝线进行预留减张环形缝合线，全层缝合皮肤、皮下及深筋膜，相邻针距为0.8cm，环形间距为2.0cm，不予打结，为防止丝线切割皮肤可穿橡胶管，创面敷以油纱包扎，每日常规换药1～2次，术后第3d开始根据小腿肿胀消退情况给予适当逐个收紧减张缝合线并打活结，以后每日换药时给予适度收紧1次，同时密切观察动脉搏动和末梢血液循环情况，直至完全关闭创面。

2 结果

本研究60例患者经预置减张缝合线治疗后，57例创面完全愈合而未行二次缝合或植皮术，2例因创面感染不愈合扩创后行游离植皮术，1例潜行剥脱伤的患者因大面积坏死行植皮术。随访时间3～6个月，所有患者创面愈合良好，无功能障碍，切口疤痕柔软。平均创面愈合时间为（8±3）d，患者换药次数、住院日期及费用均相应减少。

3 讨论

骨筋膜室综合征是骨科最严重的早期并发症之一，对病患构成严重威胁，一旦发生并延误诊治将造成灾难性后果，早期诊断、充分切开减压是抢救患者肢体最有效的治疗方法。

目前骨筋膜室综合征常用的治疗方法有：①保守治疗：极少部分症状较轻的患者，通过药物及中医理疗可以缓解症状，但患者承担风险极大，观察2h左右无效或症状加重时需切开减压术。②有限切开负压吸引术在患肢相应骨筋膜室间隔体表上下各做一个长约4～5cm切口，用组织剪将深筋膜彻底剪开，将橡皮管置人筋膜室腔内引流，一期缝合切口；网状切口治疗在患肢筋膜室周围作数个长3～4 cm纵行皮肤小切口，在切口处切开筋膜层并上下潜行延长，充分减压并使肌肉膨出；微创筋膜刀治疗在患肢肿胀最明显处行一长约3cm纵行小切口，采用微创深筋膜刀在皮下沿肢体纵轴将深筋膜上下潜行切开，皮肤切口不缝合并留置负压引流3～5d。以上微创手术优点是切口小、损伤小，但都存在统一的缺点就是减压不彻底性，容易出现肌肉及血管神经受压，造成肢体缺血、肌肉挛缩、肢体伤残等风险。

如何正确合理地处理创面关系着冶疗的成败。传统处理创面的方法是用凡士林纱布覆盖，长时间换药后直接缝合或游离植皮修复，shendan等[2]的统计数据显示约77%的患者需通过游离植皮修复创面，该方法的缺点为治疗及住院时间长，增加患者痛苦，造成医疗资源浪费，植皮又造成供区创伤，供、受区遗留瘢痕。近年来国内外许多学者尝试其他方法闭合创面也取得了一定的疗效，王洪等报道了VSD在0CS中的应用，但该方法存在需植皮患者比例高，需二次手术，患者费用及痛苦大，且有缝线切割瘢痕、负压堵塞失效及创面感染等风险。我们在实践过程中发现适度的收紧和轻柔的动作可以减少患者换药时的痛苦，该方法还具有以下优点[3]：①操作简便易行，容易掌握；②病程短，并发症少，患者创面闭合平均时间为8d；③住院时间短，花费少，无需二次手术；④无需游离植皮，伤口愈合后呈线状瘢痕，功能和外观较理想；⑤有利于组织消肿，为进一步骨折复位打下良好基础。当然本临床研究仍缺乏大样本多中心的临床研究来证实该手术方式的疗效，对软组织严重损伤及缺损、大面积皮肤剥脱伤及严重血管损伤的患者仍需进一步研究和总结。

参考文献：

[1]Kairinos N，Solomons M，et al.Hudmn DA.The paradox of negative pressure wound therapy-in vitro studies[J].Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，63（1）：174-176.

[2]Mabvuure NT，Malahias M，et a1.Acute companment syndmme of the limbs current concepts and management[J].0pen Orthop，2012，6：535-543.

[3]Donaldson J，Haddad B，et al.The pathophysiology diagnosis and current management of acute compartment syndrome[J].Open Orthop，2014，8：185-193.

编辑/安桦