胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床治疗

【摘要】 目的 探讨胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断和治疗方法。方法 对2004年1月至2008年5月收治的26例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的临床资料进行回顾性分析。结果 2例保守治疗，24例行手术治疗。其中14例行单纯穿孔修补术，12例行胃大部切除术。死亡1例，治愈率96．2％。结论 胃十二指肠溃疡穿孔修补术和胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡穿孔的常用术式。溃疡穿孔修补＋扩大壁细胞的迷走神经切除术是较好的手术方式，值得临床推广应用。

【关键词】胃十二指肠；溃疡；穿孔

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胃十二指肠溃疡急性穿孔是消化性溃疡的严重并发症。随着质子泵抑制剂及H₂受体拮抗剂等新型抗酸药物的出现及应用，胃十二指肠溃疡行选择性手术治疗的病例明显减少。但其并发急性穿孔及需要手术治疗的病例并没有明显减少^[1]。自2004年1月至2008年5月我院共收治胃十二指肠溃疡穿孔病例26例，现将诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组26病例中，男20例，女6例，年龄最大72岁，最小21岁，平均42．8岁，穿孔后时间2~72 h，平均15 h。其中：有溃疡史的占88．9％，腹部突然剧痛的占92．4％，恶心呕吐的占69．2％，腹肌紧张占100％，腹部压痛反跳痛占100％，肝浊音界缩小或消失占82．3％，肠鸣音消失占100％，X线检查发现膈下游离气体阳性86．2％，腹穿24例，其中阳性占91．7％。

1．2 治疗 保守治疗2例，治疗方法包括禁饮食、持续胃肠减压、应用抗生素、抗酸剂、维持水电解质平衡等措施。治疗效果良好。手术治疗24例。手术前均行必要的术前准备，手术中发现单纯性胃溃疡穿孔的占11．5％，十二指肠溃疡穿孔的83．3％，复合性溃疡穿孔的占3．9％。其中行根治性胃大部切除术占42．5％，穿孔修补术的占57．5％。穿孔修补术后和保守治疗的病例均行正规的抗溃疡药物治疗。

2 结果

保守治疗的病例除治疗效果良好均治愈出院。手术病例出现围手术期死亡1例。死亡病例为74岁男性患者，于术后4 d并发严重肺部感染转入上级医院治疗无效死亡。出现手术后并发症2例，其中吻合口出血1例，伤口感染1例，均经保守治疗及换药治愈，无其他严重并发症出现。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，胃十二指肠溃疡的发病率虽然已逐年下降，但其并发急性穿孔的发生率无明显下降趋势，约占消化性溃疡病例的5％~10％^[2]。大部分胃十二指肠溃疡急性穿孔病例的诊断并不困难。该病例发病急，进展快，多数患者有典型的溃疡病史及腹膜炎体征；腹部透视约80％可以见到膈下游离气体^[3]。依据病史、临床表现、结合腹部透视及腹膜腔穿刺基本上可作出诊断。

对于临床不典型的可疑病例，笔者应用如下方法辅助确诊：①通过胃管注入空气200 ml后行腹部透视，观察是否出现膈下游离气体，据文献报道，注入空气后可将膈下游离气体出现的阳性率提高约20％;②通过胃管注入50％泛影葡胺60 ml后行腹部透视，观察是否有造影剂外溢。其阳性率可达95％以上。这两种方法简单易行，安全性高，对不典型的病例临床应用价值较高^[4]。本组有3例不典型的病例，均通过此种方法而得到确诊。

胃十二指肠溃疡急性穿孔的治疗，一般应在确定诊断后积极行手术治疗，对于病情较轻，患者一般情况尚好的患者也可先行保守治疗。选择保守治疗的指征是：在6 h以内的空腹穿孔、无合并出血、梗阻、癌变等并发症的情况，腹膜炎体征不明显；穿孔超过24 h，患者一般情况尚好，腹膜炎已局限或用水溶性造影剂检查证实穿孔已封闭。在保守治疗期间，如果在6 h以内无明显好转或出现病情加重趋势的要及时考虑行手术处理。

胃十二指肠溃疡急性穿孔常用的手术方法有溃疡穿孔修补术和根治性胃大部切除术。其中溃疡穿孔修补术技术水平要求较低，操作简单易行，手术时间较短、创伤小。其手术的适应证是：①年龄>60岁，身体状况较差，伴有慢性疾病的患者;②穿孔超过12 h，腹腔污染重度者;③年龄较轻，既往无溃疡病史，或有溃疡病史，但未接受正规的内科治疗，无穿孔外的其他并发症；下列情况一般采用胃大部切除术的术式：①年龄30~60岁，一般情况良好;②疑有溃疡恶变趋向者;③慢性溃疡病史或胃溃疡，经内科药物治疗无效，或治疗期间穿孔;④穿孔修补术后的再穿孔，或合并出血、梗阻的情况;⑤穿孔时间<12 h，腹腔污染较轻者。

近年来许多大型医院开展了PCV手术并进行了临床研究，PCV手术可经一次手术既修补穿孔，又切除产酸的壁细胞迷走神经分支以达到治愈病因的双重目的^[5]。十二指肠溃疡穿孔修补＋迷走神经切除术式疗效好，并发症少，手术操作易于掌握，值得临床推广使用。

参考文献

［1］ 高明，吕永添.胃溃疡合并穿孔的急诊处理.新医学，2006，37(4)：251-252.

［2］ 黄洁夫.腹部外科学.人民卫生出版社，2003：785-786.

［3］ 鲁恩赐.腹部外科学.湖南科技出版社，1984：339-346.

［4］ 李德溪,伊索恒，卢军.胃十二指肠溃疡穿孔420例诊治体会．腹部外科，1998，15(5)5：202-203.

［5］ 李世拥.我国十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗现状和努力方向．中华胃肠外科杂志，2006，9(6)：467-468.