有神经精神症状的巨幼细胞性贫血16例临床特征

【摘要】 目的 探讨有神经精神症状的巨幼细胞性贫血（MA）患者的临床特点。方法 回顾性分析16例合并神经精神症状表现的巨幼细胞性贫血患者的临床资料， 分析贫血程度与神经精神症状的关系。结果 16例巨幼细胞性贫血中， 单纯叶酸缺乏3例， 单纯维生素B12缺乏4例， 叶酸及维生素B12均缺乏9例。因为叶酸、维生素B12的缺乏可致神经精神损害， 但贫血的程度与神经精神的损害无依赖关系， 有些神经精神症状重而贫血症状轻或无贫血。结论 合并神经精神症状的巨幼细胞性贫血临床上极易误诊， 尤其对于首发神经精神症状的病例应考虑到巨幼细胞性贫血的可能， 做到早诊断、早治疗， 减少致残率。

【关键词】 巨幼细胞性贫血 ；神经精神症状 ； 临床特征

【Abstract】 Objective To explore the clinical features of megaloblastic anemia （MA） patients with neuropsychiatric symptoms. Methods Clinical data of 16 megaloblastic anemia patients with neuropsychiatric symptoms were retrospectively analyzed， and analysis was made on correlation between anemia degree and neuropsychiatric symptoms. Results Among 16 megaloblastic anemia patients， there were 3 simple lack of folic acid cases， 4 simple lack of vitamin B12 cases， 9 lack of folic acid and vitamin B12 cases. Lack of folic acid and vitamin B12 can lead to neuropsychiatric damage， but there was no dependency between anemia degree and neuropsychiatric damage. Some cases with heavy neuropsychiatric symptoms and light anemia symptoms or without anemia. Conclusion Megaloblastic anemia complicated with neuropsychiatric symptoms is easily misdiagnosed in clinic， especially for first-episode cases of europsychiatric symptoms should take megaloblastic anemia into account， and make early diagnosis and early treatment to reduce morbidity.

【Key words】 Megaloblastic anemia； Neuropsychiatric symptoms； Clinical features

巨幼細胞性贫血是因叶酸和（或）维生素B12缺乏引起的一种大细胞性贫血， 是全身病变的血液学表现， 神经精神症状为其非血液系统的症状之一[1-3]， 在临床上极易造成误诊， 熟知二者的临床特点对减少误诊的发生有重要意义。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾收集2000年1月～2016年1月本院确诊的16例巨幼细胞性贫血患者， 按文献[1]标准确诊。其中男10例， 女6例， 年龄32～73 岁， 均伴有不同程度的神经精神症状， 对所有的患者进行详细病史询问、体格检查。排除标准：均曾行脑CT检查排除出血和缺血性脑血管疾病、脑肿瘤， 排除糖尿病末梢神经病变及精神科疾病。

1. 2 实验室检查方法 应用全自动血细胞分析仪检测血常规， 末梢血涂片[4]， 放射免疫法监测血清叶酸、维生素B12水平， 骨髓穿刺观察细胞形态。

1. 3 治疗方法 所有的患者给予叶酸口服30 mg/d， 隔日肌内注射维生素B12 0.5 mg， 并发缺铁性贫血的患者予口服多糖铁0.3 g/d， 治疗期间3～4 d检测血常规。

2 结果

2. 1 临床特点 先诊断为巨幼细胞性贫血， 0.5～2.0年内出现神经精神症状的患者9例；首发神经精神症状， 当时无贫血症状， 0.5～2.1年后出现贫血且确诊为巨幼细胞性贫血患者7例， 其中0～0.5年内确诊的 2例， 0.5～1.0年内确诊的4例， 1.0～2.0年后确诊的1例。神经精神症状表现为烦躁、易怒精神障碍2例， 记忆力减退、性格改变1例， 四肢麻木、感觉异常8例， 步态不稳、共济失调5例。这些病例在临床中大部分曾被误诊为精神方面及周围神经炎或其他神经科疾病而且治疗效果不佳。既往史： 9例有胃炎或胃大部切除及其他胃肠道疾病， 4例长期酗酒， 3例偏食， 1例无特殊病史。

2. 2 实验室特征

2. 2. 1 血常规特点 血常规：红细胞（1.31～ 3.30）×1012/L。血红蛋白36.0～100.1 g/L（其中30.0～60.0 g/L重度贫血4例， 60.0～90.0 g/L中度贫血6例， >90.0 g/L轻度贫血4例， >100 g/L

有2例）。血小板（60.0～123.7）×109/L（其中>100×109/L的10例， <100×109/L的6例）。白细胞（2.5～9.0）×109/L（其中<4.0×109/L的7例， >4.0×109/L的9例）。全血细胞减少的6例。平均红细胞体积（MCV）88～136 fl（其中>100 fl的12例， 88～100 fl的4例）。

2. 2. 2 末梢血涂片 均见红细胞大小不等， 出现数量不等的大椭圆形红细胞， 中性粒细胞肿胀， 核分叶增多。

2. 2. 3 血清叶酸及维生素B12测定结果 单纯叶酸缺乏3例， 单纯维生素B12缺乏4例， 叶酸及维生素B12均缺乏9例。

2. 2. 4 骨髓象 增生性贫血， 各阶段均见巨幼红细胞， 红细胞体积大， 椭圆形， 胞浆丰富， 核染色质疏松有“老浆幼核”现象， 粒系也可见巨幼变， 有分叶核过多， 巨幼细胞胞体巨大， 分叶过多， 铁染色降低的6例。

2. 3 疗效 其中8例神经精神症状完全消失， 血常规及骨髓象巨幼变消失， 血常规恢复正常。6例血常规恢复正常， 临床神经精神症状明显改善。2例血常规恢复正常， 临床症状（神经精神症状）有不同程度改善。本组病例在治疗后7 d血红蛋白开始上升， 血红蛋白恢复正常中位时间为28 d（15～58 d），

白细胞和血小板恢复比血红蛋白快， 中位时间为8 d（7～10 d）。病程<1年的神經精神症状恢复较好， 病程愈长者神经精神恢复愈差， 可能与病程长， 神经精神系统损害不可逆有关。

2. 4 神经精神症状与巨幼细胞性贫血的关系 贫血的程度与神经精神的损害无依赖关系， 贫血可发生在神经精神症状出现之前， 也可发生在其之后， 有些神经精神症状重而贫血症状轻或无贫血。

3 讨论

巨幼细胞性贫血是叶酸、维生素B12缺乏的晚期表现[5-7]， 在其缺乏的早期即可影响人体的精神、神经系统。叶酸缺乏常见的表现为情感异常偶尔深感觉障碍， 可表现为情绪异常、性格改变、嗜睡、精神错乱等；而维生素B12缺乏主要是导致神经系统异常， 病变主要累及在脊髓后索、侧索及周围神经病变， 可表现为双下肢感觉障碍、感觉性共济失调、痉挛性截瘫及周围神经病变和大脑损害[8-10]， 后者也可导致精神症状， 但巨幼细胞性贫血神经精神症状与贫血之间无依赖关系， 神经、精神症状可发生在患者有贫血表现之后， 这时通过体格检查及血液学检查容易确诊， 但LindenBatum等[3]研究发现神经精神症状可以是巨幼细胞性贫血的首发症状或者是其唯一的症状， 因尚未出现或无贫血表现， 这时在临床上极易发生误诊。有报道一组17例叶酸、维生素B12缺乏的患者出现神经精神不一定伴有贫血， 无贫血者占47.1%， 因此神经精神的损害的程度与钴胺缺乏的程度无关， 与贫血的程度呈反相关， 即贫血越重， 神经系统损害越轻， 这可能是贫血和神经系统损害分别损害了甲基丙二酸单酰A、变位酶和蛋氨酸有关。血液学方面与神经系统的另一相关关系是平均红细胞体积越高神经病变越严重， 也有报道平均红细胞体积升高可作为维生素B12缺乏的诊断标准之一， 本组病例中血红蛋白>90 g/L的贫血4例， >100 g/L的2例， 平均红细胞体积增高的12例， 其特点是贫血症状轻但神经精神症状重。

正常人维生素B12需要量为1～2 μg， 摄入的维生素B12必须与胃底壁细胞分泌的内因子结合成稳定的因子-B12复合物[11， 12]。才不被肠道细菌利用而在回肠远端吸收。巨幼细胞性贫血可由于因营养不良摄入不足（如偏食、酗酒、糖尿病控制饮食者）或需要量增加、吸收障碍、内因子缺乏（如胃炎、胃大部切除术后）及药物等因素， 影响血液中的运钴蛋白缺乏而导致维生素B12吸收障碍及叶酸缺乏等因素引起[13， 14]。本组病例中有胃部疾病者9例， 酗酒者4例， 偏食者3例。维生素B12是合成核蛋白所必须的辅酶， 当维生素B12缺乏时与S-腺苷蛋氨酸的缺乏从而使甲基化障碍也可导致叶酸代谢和多种氨基酸的合成障碍、核糖核酸合成障碍从而影响神经系统和造血系统。

作者认为， 在临床上要认识到巨幼细胞性贫血具有除血液系统以外的神经、精神异常的特点， 尤其以神经、精神异常为首发表现而无贫血的患者， 常被误诊为神经科或精神科疾患， 在神经精神专科治疗无效时， 尤其在病史中提供纳差、长期胃病、胃大部切除术后、大量酗酒、小肠吸收不良或小肠手术、长期素食者应常规检查血常规， 应注意红细胞体积， 必要时做叶酸、维生素B12测定。有研究认为维生素B12缺乏第5周即可发现外周血中中性粒细胞分叶过多的现象， 这也许可作为早期发现巨幼细胞性贫血的一个重要标志[15]， 另外骨髓象中粒细胞系巨晚幼粒细胞和巨杆状核粒细胞在发病早期即可出现， 值得广大临床医师重视。巨幼细胞性贫血一般表现为大细胞性贫血， 但是在诊断中还应该注意当巨幼细胞性贫血合并缺铁性贫血即双向贫血时， 由于患者纳差、腹泻等症状， 使体内铜、铁丢失可引起其外周血平均红细胞体积可<100 fl， 这极易在初诊时忽略而误诊， 骨髓检查是重要依据， 可尽早进行维生素B12、叶酸检测以及脊髓核磁共振成像（MRI）及电生理检查争取早诊断早治疗， 这对其预后极为重要， 早诊断早治疗其大脑损害或神经症状多数可消失， 神经精神症状可逆转， 如果病情拖延愈久， 疗效愈差。在叶酸、维生素B12治疗的同时要进行病因治疗如素食者、胃大部切除术后、酗酒者、肺结核、肝病等均可引起叶酸、维生素B12缺乏， 这些患者要从根本上病因治疗， 在血象恢复正常后有的患者需定期补充叶酸和维生素B12治疗。在不能确定是何种成分缺乏时不允许单用叶酸， 因虽可缓解贫血但可加重神经精神症状， 此种情况应合用叶酸和维生素B12。在严重的巨幼细胞性贫血的患者开始治疗阶段， 由于钾离子进入细胞内出现血钾下降， 应及时补充钾盐以免发生意外[16， 17]。

综上所述， 合并神经精神症状的巨幼细胞性贫血临床上极易误诊， 尤其对于首发神经精神症状的病例应考虑到巨幼细胞性贫血的可能， 做到早诊断、早治疗， 减少致残率。

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[收稿日期：2017-01-16]