食管癌术后乳糜胸的诊断及治疗

【摘要】目的分析食管癌术后乳糜胸的成因、诊断及治疗。方法分析宁阳县第一人民医院胸外科360例食管癌行开胸手术患者，其中12例术后发生乳糜胸，其中男9例，女3例：平均年龄57±4岁（48-68岁）。结果共入组12例患者，先予保守治疗，有7例治愈，5例行二次开胸手术治疗，均治愈，且术后半年随访无再发乳糜胸。结论食管癌术后乳糜胸患者诊断及治疗要积极，首选保守治疗，经保守治疗5天以上无效，乳糜量仍>500-700ml/L者应及时手术。

【关键词】食管癌；乳糜胸；保守治疗；二次开胸

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.103文章编号：1004-7484（2014）-05-2491-02乳糜胸是食管癌术后少见且严重的并发症[1]，其发生率国外报道为0.42%-4.00%，国内报道为0.4%-2.6%。但一旦发生，若治疗不及时会造成一系列严重的病变，甚至造成患者死亡[2-5]。我院2009年6月至2012年12月手术切除食管癌（包括贲门癌）共360例，术后发生乳糜胸12例，发生率为3.3%。现总结分析其治疗经验及预防方法。

1资料与方法

1.1一般资料全组共12例，男9例，女3例，年龄57岁（48-68岁）。食管上段癌3例，中段7例，下段2例，患者行左胸径路食管癌根治术10例，经右胸2例，术中均未见明显胸导管损伤，未行预防性胸导管结扎。12例患者中行颈部吻合10例，弓下吻合2例。全组术后组织病理学检查均为鳞癌，按国际食管癌TNM分期，T3N1M07例，T3N0M03例，T2N1M02例。乳糜胸发生于左侧10例，右侧2例。发生乳糜胸时间为术后3-7天，胸腔引流量约在500ml-1500ml。

1.2治疗方法本组12例早期均采用保守治疗方法。如禁食，全胃肠外营养，补液、电解质平衡，静脉营养支持，适当输血或血浆，充分胸腔闭式引流。同时明确乳糜胸后即可向胸腔内注入50%葡萄糖液，每次80ml，夹管4小时，并嘱患者转换体位，尽可能让药物均匀分布于胸腔，每日注射一次。保守治疗5天，乳糜液量未减少，且>500-700ml/d，果断采取手术治疗。本组二次开胸手术治疗5例，手术方法：左侧乳糜胸采用原手术切口，右侧或双侧乳糜胸采用右胸后外侧切口。3例经左胸径路原手术切口入胸行胸导管缝扎，同时行膈上胸导管解剖部位及周围组织结扎；另2例经右胸径路第7肋间后外侧切口开胸，于胸主动脉和奇静脉间将胸导管连同周围组织大块缝扎。

2结果

全组12例经保守治疗7例治愈，此7例在胸腔注入高渗糖后3-4d胸腔引流量渐少，5例经5天保守治疗胸水减少不明显，行二次开胸手术，手术平均时间50-90分钟，术后无感染等并发症发生，住院平均时间8-10天，5例均治愈。12例治愈患者3个月后无乳糜胸再发。

3讨论

胸导管瘘的愈合机制是围绕瘘口的胸膜间隙逐渐闭合所致，而非受损的胸导管本身愈合。开胸术后胸膜腔即发生广泛粘连，有利于乳糜胸愈合。采用胸腔灌注促胸膜粘连的药物，如高渗糖、滑石粉及其他促粘连剂是可取的。食管癌患者术后乳糜胸经保守治疗大多数可以治愈[6]。有学者主张，经保守治疗5天，乳糜液量>1500ml/d无渐少趋势者应及时手术[7]，乳糜液量500-1000ml/d者可延长保守治疗时间至5-7d，而乳糜液量<500ml/d者常可通过保守治疗而治愈。孙衍庆等认为乳糜量超过1000ml/d者应及早手术，500-1000ml/d可保守治疗1周，若无效果在2周内手术[8]。近年来，更多学者主张较多采用手术治疗，尤其在胸腔镜开展较好的地区，可以应用电视胸腔镜手术治疗乳糜胸，从而降低了死亡率。再手术治疗指证及时机应把握好。我们认为，术后乳糜胸一旦发生，早期最多进行5d的保守治疗。大量乳糜液的丢失，既可能积聚在胸腔，压迫肺组织，导致气体交换面积减少，影响血液回流；又能引起血容量不足，影响心肺功能，引起严重并发症。5d的保守治疗时间，补液营养及预防感染，患者不至于出血衰竭而失去手术机会，且胃食管吻合口处愈合较好，避免再手术时导致吻合口瘘。手术方法：左侧乳糜胸采用原手术切口，右侧或双侧乳糜胸采用右胸后外侧切口。术前2小时鼻饲牛奶200ml-300ml，便于需找破裂的胸导管。如果能寻找到破裂口，在其上下分别结扎。未能寻找到破裂口者，可在膈上主动脉与奇静脉之间，将胸导管连同周围组织大块缝扎，大块结扎可以避免遗漏较大的分支。术者应详细了解胸导管及食管的解剖及变异途径，术中仔细操作，避免损伤胸导管，纵膈内操作完成后反复仔细观察纵膈的渗出情况，争取在术中发现及处理。凡是肿瘤过大或者外侵较重，尤其侵及右侧胸膜者，均应行预防性胸导管结扎。但是术中无明显胸导管损失迹象者，也不宜盲目实施胸导管结扎术[9]。

参考文献

[1]仲卫东，沈忠林，张发.老年患者开胸术后肺部并发症的防治体会.中国医药，2006，1（12）：738-739.

[2]朱勇，于海明，张宇，等.肺癌术后乳糜胸的治疗对策.中国现代药物应用，2010，（14）：77-78.

[3]周志有，夏银献，施亚明，等.食管疮术后并发乳糜胸的诊断与治疗.中国基层医药，2008，15（5）：801-802.

[4]王德元，主编.胸部肿瘤学.天津：天津科学技术出版社，1994：263-264.

[5]黄孝迈，主编.现代胸外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1997：406-407.

[6]Johnstone DW，Fenis RH，Chylothorax，Surg Clin Nor Am，671-678.

[7]顾恺时主编，胸心外科手术学，人民卫生出版社，2003：266-269.

[8]孙衍庆主编.现代胸心外科学.人民军医出版社，2000：527-539.

[9]张为迪，李道堂，于金明，等.普胸外科手术并发症[M].山东科技出版社，2004：300-303.