关于糖尿病肾病中医病因病机和用药的探讨

摘要：糖尿病肾病，禀赋不足、饮食失节、情志不调等是病因；气阴两虚、痰瘀燥热是病机；治法以采用养阴以藏精、健脾以敛精、芳香化浊以除陈、清解燥热以坚阴、活血通络以防变为主。

关键词：糖尿病肾病；消渴；探讨；病因病机；用药

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病的常见并发症，主要是糖尿病的微血管病变，病理改变是肾小球硬化，常见于病史超过10年的糖尿病患者。其临床发病率在T1DM约35%，是T1DM的主要死亡原因，在T2DM中发病率约25%，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化，约5%～15%进展为终末期肾脏病。传统医学中虽然没有糖尿病肾病这个病名，但糖尿病这个疾病早在公元前2世纪，《黄帝内经》已有论述。而且从中医文献的消渴、水肿、虚劳、眩晕等病篇中，却有着着比较丰富的论述，如《外台秘要·消渴·消肿门》最先记述了本病尿甜的发现说："消渴……每发即小便至甜"，对糖尿病的并发症论述的更加精辟，说："消渴者，多变聋盲疮廯痤之类"。而《杂病源流犀烛·三消源流》中记录有"中消渴后身肿者，有消渴后面目足膝肿小便少者"，更具体的记载了糖尿病肾病的水肿症状。糖尿病是DN的基础，糖尿病是临床常见病，多发病，其患病率正随着人民生活水平的提高，即将到来的人口老龄化以及当代快节奏的生活方式的改变而迅速增加，积极控制血糖和及早治疗肾损坏是改善DN预后的关键。笔者通过临床观察总结及文献研究，对其病因病机和用药有如下的认识：

1病因

1.1先天禀赋不足 患者先天禀赋不足是引起消渴疾病的内在重要因素。正如《灵枢·五变》"五脏皆柔弱者，善病消瘅"所描述，五脏柔弱，精气不足，气虚血虚，再加上后天的饮食营养等诱因，极易精气亏虚，津液耗损，而后发为本病。现代医学通过一系列的研究后也认为，此类疾病有遗传倾向。

1.2过食肥甘，饮食失节 极热伤津 据传统医学书籍《素问·奇病论》中有一段文字记述到："帝曰：有病口甘者，病名为何？此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。"的论述。长期的过量的饮用肥甘之物，活醇酒厚味之品，损伤脾胃，脾之运化失司，不能升清于上，食物积聚于胃中，腐熟生内热而消散气机以及耗伤津液，故而口渴多饮，消瘦烦热，致使脏腑经络皆失于濡养故而发为本病。且此类患者中大约90%有体型肥胖的现象，笔者认为饮食失节、过食肥甘以及极热伤津耗气是本病的发病原因之一。而现代医学研究也认为，随着现代社会的快速发展，人类生活条件的改善，以及食物供给的充足，营养的过剩，都导致了过度能量在体内的堆积使人肥胖，从而导致胰岛素分泌的缺陷和胰岛素抵抗，也成为了诱发此类疾病的潜在原因之一。

1.3情志不调，郁而化热伤阴 正如《临证指南医案·三消》篇所述："心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。"思伤脾，即是久劳心智穷思竭虑，营谋强迫思考，怒伤肝，情志的长期被刺激导致伤肝郁怒，肝主疏泄，条畅情志，肝气郁结而不得疏泄，或者等肝气郁久而化火，上消灼肺胃阴津，下耗损肾液；肝之疏泄太过有可以导致肾脏的封藏失司，从而是糖，蛋白质等精微物质随尿而下泄。从而发为本病。笔者认为，伴随时代的大发展，生活节奏的加快、社会压力大、以及现代电子科技的应用导致的人们睡眠不足、情绪的压抑无法消解、以及用脑过度都可以导致情志的失调，从而成为诱发本病的潜在因素。

1.4劳欲伤肾，肾精损耗 《外台秘要·消渴消中》篇说："房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾躁，肾燥则渴。"放纵不加控制的情欲耗伤人体真阴，积累小的损害从而造成大的虚损，积累的损耗多了就致使人体虚衰，以致肾阴肾阳俱不足。肾藏阴，精微物质为五谷所化，即精微物质，肾开阖失司，导致精微外泄，阴精不足虚火内生，火因水竭而愈烈，水因火烈而益干，最终导致肾虚；肾阳虚衰，不能温化蒸腾津液，导致小便清长。笔者认为劳欲与本病的发生发展有一定的联系。

2气阴两虚、痰瘀燥热是病机

脾主运化，饮食失节、过食肥甘则伤脾，正如《内经》所云"饮食自倍，肠胃乃伤"。脾胃为气血生化之源，脾伤则气虚。肾为先天之本，脾为后天之本。先天依赖后天以资生，脾气虚加上素禀虚弱则导致肾气虚。肾主二便，脾肾气虚则发为疲乏、多尿。

脾气散精，上归于肺，脾气虚则水谷精微敷布障碍，导致肺阴亏虚；脾主为胃行其津液，脾伤失于运化则胃阴虚；金不生水，肺阴虚久则发为肾阴虚。肺、肾阴虚则口渴多饮，胃阴虚则多食。

气为血之帅，气虚则血瘀；脾气虚则水谷精微敷布障碍，导致痰浊内生。痰瘀胶结，阻滞气机，郁而化热。热盛伤阴，则阴虚愈盛，阴虚愈盛则燥热愈盛，二者互为因果。

综上所述，糖尿病的主要病机是气阴两虚为本，痰瘀燥热为标。气虚以脾肾气虚为主，阴虚以肺、胃、肾阴虚为主。

3中医治法和用药

3.1 养阴以藏精：现代医学认为，胰岛素抵抗导致血糖升高，发为消渴。葡萄糖为人体提供能量，血糖为人体的精微物质，故血糖升高属精微外泄。"阴者，藏精而起亟也"，精微外泄不藏的根本原因是阴虚。临床上常用生地、玄参以养阴，现代药理研究表明，生地、玄参的有效成分有降血糖作用[1]。精微外泄，日久则疲乏，故临床上用黄芪以健脾益气，现代药理研究表明，黄芪的有效成分有降血糖作用[1]。

3.2健脾以敛精 脾主统摄，脾气亏虚，失于统摄则导致游离于血液中的葡萄糖增加，长此以往不加控制并发本病病。故从中医角度来看，这一病理过程也属于中医的脾不敛精。北京四大名医之一施今墨先生的观点，认为用苍术治糖尿病肾病以其有"敛脾精"的作用，常用苍术以健脾敛精。此外，鉴于鸡内金既可以健脾消积，又可以固精缩尿，临床实践观察鸡内金也有健脾益气敛精的作用，常用鸡内金以治疗糖尿病的并发症DN，临床收效甚佳。现代药理研究表明，健脾益气中药治疗糖尿病肾病具有整体调节优势，在降低血糖的同时增强患者的体质，降低肥胖患者的体重，纠正糖、蛋白质、和脂肪代谢紊乱，刺激胰岛素分泌，调节胰岛素受体的亲和力，增强靶细胞对胰岛素的敏感性，从而改善胰岛素的抵抗[2]。

3.3芳香化浊以除陈 脾主运化，脾气虚则运化失司，《素问·奇病论》提出"治之以兰，除陈气也"的治疗原则，中医的痰浊属"陈气"，故而临床上常选用藿香、佩兰、苍术等具有芳香气味一类中药以化痰浊、除陈气。

3.4清解燥热以坚阴 现代医学认为，DN患者免疫功能低下，容易并发感染。糖性味属甘，是细菌等微生物的很好的培养基，大量细菌滋生繁殖产生内毒素，从而对机体产生毒副作用导致感染而发热。糖尿病损害中小血管，肾小球就是由许多血管网组成，糖尿病肾病是糖尿病的并发症，是微血管病变，肾小球毛细血内皮受损，血糖外泄，而葡萄糖糖是精微物质，五谷所化，糖外泄于血管之外，精微物质属于阴，而阴精外泄即是藏阴功能的减弱。针对感染患者，现代药理学研究认为黄柏能清燥热，抗感染作用。中医药理学中有四气五味，而五味中唯有苦味能够坚阴，坚阴即可固精微，黄柏味苦，故有坚阴作用。现代药理研究表明，黄柏的有效成分有降血糖作用[3]。

3.5活血通络以防变 糖尿病长期发展，容易合并多种并发症，而糖尿病肾病即是糖尿病微血管病变，符合中医"久病入络"的特点。临床实践中常用丹参、葛根、当归、川芎、红花、桃仁、赤芍、水蛭、地龙等活血化瘀通络之品以防治糖尿病的各种并发症，结果证明，这类药物可有效预防各种并发症的发生、延缓各种并发症的发展。

4结论

针对DN，亦即消渴病的并发症，笔者认为应当运用益气养阴之法以治其本，夹有痰浊者则辅以健脾化痰、芳香化浊之品；夹有瘀血者则辅以活血化瘀通络之品；燥热伤阴者则加用清解燥热、坚阴之品。将复方多法熔于一炉，可收良效。当然，如果患者血糖非常高，需配合服用西药降血糖药治疗，如果患者血压高，但是通过一般疗法无法控制，必要时还需口服适合的降压药物，血压的控制对DN的控制非常重要。

参考文献：

[1]张廷模.中药学[M].第2 版.长沙： 湖南科学技术出版社，2002：114-342.

[2]许曼云.健脾益气法治疗2型糖尿病58例临床观察[J].内蒙古中医药，2013，（15）.

[3]高学敏.中药学[M].第2 版.北京：中国中医药出版社 2011：100.编辑/王海静